动静脉畸形（AVMs）是一种血管畸形，其特征是动脉和静脉之间的异常连接，绕过了毛细血管系统。毛细血管的缺失会导致在AVM和静脉引流中，血压升高（高分流hyperdebit）,增加了破裂的风险。治疗模式是：观察、显微外科手术、血管内治疗和放射外科治疗。前者可以单独使用，也可以在多模式治疗方法的框架中联合使用。作者回顾在5年的时间里用伽玛刀放射外科治疗（GKR）的单中心经验。
这项研究是非盲的，前瞻性的和非随机的。共有57名患者，受益于64次GKR治疗。年7月至年8月期间，所有患者都接受了Leksell伽玛刀（瑞典ElektaAB生产）的治疗。所有这些都经历了立体定向多模态成像：标准的数字减影血管造影，磁共振成像和计算机断层扫描。作者报告随访中的闭塞率、放射引起的并发症和出血。
患者平均年龄为46岁（范围3-79岁）。平均随访时间为36.4个月（中位数值38个月，范围2-75个月）。最常见的治疗前临床表现是出血（50%）。最常见的“Pollock-Flickinger”评分在.0到.5（46%），Spetzler-Martin评级III级（46%）。39例（60.%）患者，GKR被作为首选治疗方法。平均病灶靶区体积（GTV）为2.3ml（中位数值.2ml，范围为0.03-.3ml）。平均边缘剂量为22.4Gy（中位数值24Gy，范围8-24Gy）。平均处方等剂量线体积（PIV）为2.9ml（中位数值为.8ml，范围为0.-4.6ml）。在（所有治疗组合）治疗后2、24、36、48和60个月的整体闭塞率分别为4.8%、6.9%、37.4%、63.6%和78.4%。完全闭塞的主要预测因素是：较高的平均边缘剂量（23.3对2.0Gy），较小的GTV（平均.5ml对3.5ml）和没有先前的栓塞史（在治疗后第60个月，有栓塞史的闭塞率6.8%，而没有栓塞史的闭塞率82.4%）（p0.05）。8例（4%）患者在GKR后出现并发症。确定总体的并发症发病率为3.%。没有病人死于与GKR相关的原因。然而，在被闭塞的过程中，发生了一例极其罕见的致命出血。
脑动静脉畸形（AVMs）属于血管畸形，其特征是动脉和静脉之间的异常连接，短路绕过了毛细血管系统。由于动静脉分流，引流静脉扩张。毛细血管的缺失会导致血压升高（高分流hyperdebit），在AVM和静脉引流中。向静脉系统传输的高压力会增加破裂的风险，从而导致出血事件的风险，因为血管壁不适合这种类型的血液流动。高分流还可以产生“血偷现象”，进而产生其他的临床表现（癫痫、其他神经系统缺陷等）2。动脉供血的慢性高血流量可引起狭窄或扩张血管的变化，内皮增厚，异常或缺失介质和弹性薄层，以及内膜增生3。病灶通常是单独的，但也可能在综合征的框架内发生多重病变，如遗传性毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Weber综合征），或脑—视网膜动静脉瘤综合征（Wyburn-Mason综合征）。AVMs的自然病程和发病还没有完全被理解。据估计，每0万人中有4-8例患病。主要发病部位在幕上（90%）。供血动脉通常是大脑中动脉，其次是大脑前脑动脉。随着时间的推移，AVMs的大小可能会有所不同，增大、缩小甚至消失。自发性脑出血的风险是每年2%到4%。此外，在5至45岁的患者中，破裂的AVMs占38%的颅内出血原因。并发症率根据不同的研究而不同，在4%-30%之间。临床表现包括出血（最常见的，超过50%的病例）、癫痫、症状性占位效应、缺血、神经功能障碍或头痛。
颅内AVM的治疗手段包括观察、显微外科手术切除、血管内治疗和放射外科治疗。这些处理方式可以单独使用，也可以在多模态的治疗框架内联合使用。显微外科手术直接暴露AVM，凝结和阻断供血动脉，切除畸形血管巢和异常引流静脉。血管内治疗是基于注射栓塞材料（线圈、凝胶、Onyx）到AVM。放射外科治疗是非侵袭性的方法，正在被越来越多地应用，并在平均2年的时间内病灶逐步闭塞。理想的放射外科治疗靶区是小到中等大小的AVM，对于这些病灶，放射外科代表着安全的首选治疗方案。放射副反应影响被认为是低的。5年的闭塞率在70%-80%之间。多学科的方法被认为是最佳患者管理的关键。
本报告评估了伽玛刀放射外科治疗（GKR）作为颅内AVMs的主要或联合治疗方法，在一个单一中心的5年时间内的治疗作用和结果（包括临床和放射治疗）。我们报告了GKR之后的三个主要的标准结果：闭塞率，放射性并发症和GKR治疗后的出血。
在决策过程中，一个重要的考虑因素是AVM的自然病程。观察或医疗处理的选择需要考虑几个因素。如果不进行任何治疗，出血风险估计约为每年3%-4%;如果引流静脉完全在深部，有静脉狭窄，或伴有血管巢内动脉瘤，这就会大大增加出血风险。并发症发病率约为每年2.7%，死亡率约为%。以Spetzler-Martin分级的形式进行的全面评估表明，对I到IIIA的外科手术、IIIB到V的放射治疗以及对巨型AVMs的联合管理（体积大于25cc）。在最近的一项荟萃分析中，包括观察性研究，在5.%到7.4%的患者中观察到严重的并发症，而平均闭塞率为3%到96%。ARUBA研究的目的是为了回答观察和治疗的问题，而不是药物治疗和预防性介入治疗，因为治疗部门的并发症发生率比医疗管理组23和24的并发症要多。通常情况下，观察和药物治疗被认为是无症状的病人和没有治疗前出血的病人。
治疗手段可以单独使用，也可以在多模式治疗的框架中连个使用。其中包括显微外科、血管内治疗和伽玛刀放射外科GKR。
手术需要开颅手术和将硬膜切开。总死亡率约为3.3%，并发症发病率为8.6%，（随着Spetzler-Martin评分的增加）可达25%。
血管内治疗项技术的进步已越来越多地应用于治疗动静脉畸形那个，包括新的微导管设计和固体和液体栓塞剂的开发。在最近的一项荟萃分析中，死亡率估计为每百人年0.96人，出血率为每00人年.7%。导致永久性神经功能障碍或死亡的并发症在病例占6.6%。
AVMs是首批GKR的适应证之一，在20世纪70年代早期在瑞典进行了首次治疗。通过使用血管造影的标准成像技术来指导定位的，甚至在20世纪80年代早期MRI出现之前，依靠血管造影可以最佳地确定靶区。在GKR治疗后的病理生理机制与内皮细胞内的结构变化有关，其次是肌纤维细胞增殖，细胞外基质向内膜的扩张，以及被辐射血管壁的进一步透明质化转化。这主要发生在两个步骤中，一个与血管壁的退化/增殖有关，第二个涉及到结缔组织的变化。
靶区确定是GKR后成功闭塞的关键因素。靶区定位是基于多模态成像，在作者的观点和经验中，除了广泛使用的MRI和CT血管造影术之外，还应该包括颅内DSA。畸形血管巢的确认，即使是有经验的医生，有时也很困难，应该与有经验的神经放射学家合作完成。现在人们认为，静脉根部应该包括在剂量范围。然而，这并不适用于整个引流静脉。特别地，应该避免对引流静脉的前端大部分进行照射，因为这可能会导致这种解剖结构的崩溃，而当畸形血管巢本身已经完全消失，从而导致畸形血管巢的血压升高，最终导致意外出血。此外，在临床实践中，即使使用多模态成像（包括DSA），引流静脉在其结构中也很复杂，精确的勾画引流静脉和进一步与靶区体积分开是困难的。
对于所有的Spetzler-Martin评分，手术的整体消灭率为97%，死亡率为3.3%，发病率为8.6%。显微外科手术治疗高级别的AVMs的闭塞率为57%到00%，死亡率在0%到%之间，发病率在4%到85%之间（更高的Spetzler-Martin级别III-V）。联合血管内治疗和手术治疗后的闭塞率会更高，达到83%到00%，并发症发生率为为5.4%。
单纯栓塞治疗，就能达到病灶体积缩小79.5%，完全闭塞率在20%，并发症发生率为2%（范围8-40%）。据估计，有40%的AVMs可以单独栓塞治疗，其并发症发病率和死亡率为.3%（范围2-7%），这取决于AVM的特点。
通过放射外科治疗联和外科手术，总体的闭塞率是33%。现在人们认为，单独使用放射外科治疗，没有治疗前的栓塞，会有更高的可能达到完全闭塞。这与几个因素有关，包括联合治疗被用于更复杂的AVMs，只靠一种治疗方法很难治愈。在这种情况下，多模式治疗提供了一种真正的治疗方法。此外，与那些接受过放射外科治疗的人相比，在以前的放射外科治疗中，有更多的放射性改变的发生（43%对33%）。另一方面，以前没有栓塞的患者出现放射损伤导致的临床功能障碍的机会小。
在作者的经验中，有70.6%的AVMs改良Pollock-Flickinger得分等于或小于。0（平均随访时间为3.2个月，中位数值27个月，范围2-5个月）;闭塞率为62.%,得分在.0和.5之间(平均随访时间34.7个月,中位数值39个月,范围2-66个月),闭塞率为45.5%；分数在.5和2.0之间(平均随访时间46.2个月,中位数值47个月,范围3-75个月),闭塞率50%；分数超过2.0(平均随访时间50.4个月，中位数值52个月，35-65个月)。低得分的AVMs的闭塞率更高，这是意料之中的，并且符合先前发布的数据。低得分病灶，得分小于或等于.0，平均闭塞时间为29.5个月（中位数值28个月，范围2-5个月）。病灶得分在.0到.5之间，闭塞时间增加到34.7个月（中位数值38个月，范围2-50个月）；病灶得分在.5到2.0，闭塞时间增加到35个月，（中位数值28个月，范围26-56个月）。此外，对于超过2.0的得分，平均闭塞时间甚至更高，为40.7个月（中位数值35个月，35-52个月）。
对于Spetzler-Martin等级I和II，作者研究组的闭塞率很高，为77.9%（平均随访时间33.3个月，中位数值34个月，范围2-56个月）和92.7%（平均随访时间36.4个月，中位数值39.5个月，范围2-52个月）。平均闭塞时间非常相似（33.3和36.4个月）。Spetzler-Martin高级别的病灶，III级的病灶闭塞率下降到58.6%，,IV级的闭塞率为4.3%，V级的为0.0%。这些等级的病灶对应的平均随访时间,分别为III级39.6个月(平均38.5,范围5–75个月),IV级45个月(平均44个月，范围2-67个月)和V级39.5个月(平均39.5个月,范围24-54个月)。III级的平均闭塞时间是3.个月（中位数值35个月，2-4个月）和IV级37个月（只有一个病例完全闭塞）。V级的没有任何病灶闭塞。
作者的研究有几个潜在的局限性。第一，是病例数很少。第二，如果考虑到放射外科治疗后的平均延迟等待疗效时间,(这在不同的研究中会有所不同，但一般认为小到中等大小的AVMs是2到3年的),随访期相对较短。第三是回顾性研究设计。
放射外科治疗是安全有效的，作为颅内AVMs的多模式治疗的一部分，作为首选治疗，或者在与其他模式（例如，显微外科手术切除，血管内的治疗）联合治疗的框架中联合治疗。在目前的研究中，在5年的时间里，总体的闭塞率高达80%，与文献中已经描述的完全一致。并发症很少见，治疗后5年并发症率为4%，绝大多数情况下都是短暂一过性的。放射外科治疗的死亡率是0%，然而，在直到AVM治疗后完全闭塞的过程期间，仍可能会发生出血。
伽玛刀放射外科治疗是一种安全有效的颅内AVMs治疗方法。可以作为首选治疗或联合治疗组成内的一部分。治疗后闭塞率很高，并发症发病率极低。治疗效果是渐进的，随后进行常规的临床和放射影像随访，以评估治疗效果。
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