摘要：本讲请到了宋坪老师和我们分享《从脏腑风湿角度探索皮损辨证》，从脏腑风湿理论出发，以风寒湿邪为始动因素，从肌表、肺表、胃肠表侵袭人体，伏于脏腑，每逢外感，引动伏邪，风寒湿邪蕴阻肌表，化火化毒化燥，将红、热、燥象视为继发病因，重新思考皮损辨证。从脏腑风湿角度探索皮肤病治疗当以透邪贯穿始终，后期加以扶正。且因皮肤科疾病病在皮肤、多兼瘙痒的特点决定以因势利导的汗法统领它法为治疗纲领；兼有胃肠表感邪则用渗湿、散寒之法驱邪外出。
关键词：脏腑风湿、皮损辨证
皮肤科疾病主要发生于皮肤及其附属器，多因局部正气不足，邪气结聚，气血凝聚而产生外部形症，又称为皮损。历代医家根据皮损形态特性，结合自己的临证心得，总结出辨证经验，散载于各自著作中[1]。这些散载的经验由后人集结梳理，形成较为完整的皮损辨证体系，为皮肤科临证提供直观、便捷的思路，已成为皮肤科重要的辨证方法之一。
1.皮损辨证广泛指导皮肤科临床
目前常用的皮损辨证，通常以取象比类法与临床经验相结合。例如，红色皮疹多辨证为热，渗出多辨证为湿，干燥多辨证为燥，瘙痒多辨证为风等。例如，带状疱疹可见水肿性红斑、红丘疹、水疱顺序出现，水肿性红斑辨证属热，丘疹色红者辨证为风热，水疱辨证为湿，所以带状疱疹多从火毒内蕴、湿热内蕴的角度治疗[2]。
玫瑰糠疹以覆有细小糠状鳞屑的红斑为特征，辨证为热盛生风，临床上根据病程和皮损多从疏风清热，解毒凉血的角度治疗[3]。银屑病以红斑丘疹上覆层状鳞屑为特征，近代医家根据皮损的颜色和形态分别从血热、血燥、血瘀立论[5]，针对不同证型分别采用清热凉血、养血润燥、活血化瘀方法治疗。特应性皮炎以湿疹样多形性损害为主，瘙痒剧烈，因此多按湿疹辨证，在皮损急性渗出期从湿从热治疗，在慢性干燥期从燥从风治疗[4]。
采用上述皮损辨证方法，在临床上取得了一定的疗效，然而仍有一些难治性疾病，病情反复发作且收效甚微。因此，能否重新思索皮损的辨证治疗思路，从新的视角探索皮肤病的病因病机呢？
2.从脏腑风湿理论探讨皮肤病病因病机
脏腑风湿理论，指风寒湿等外邪自表而里侵袭人体，盘踞不去，脏腑内虚，形成伏邪，每遇外感发作或加重的一类疾病，治疗上以透邪外出为重要治法。
脏腑风湿的基础病因为风寒湿邪袭表，热、火、瘀、毒是继发性病因，也是一种态[6]。脏腑风湿概念的提出，对内科疾病的辨证治疗，起到了纲领性的作用，也为反复发作的皮肤科疾病提供了新的辨治思路。其基础病因和继发病因的提出，让我们重新思考皮肤病的病因病机。
2.1外邪从三种途径侵袭
肌表、肺表、胃肠表等皮肤黏膜均为人体之表，卫气循行其间。此三处相互关联，均为人体抵御外邪的屏障，风寒湿邪可从此三表侵袭人体[7]。
第一从肌表。皮肤覆于体表，与外界直接接触，也是抵御邪气的屏障。《素问?皮部论》曰：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也。”[8]表明了邪气入里，留驻脏腑的过程。
第二从肺表。万友生先生认为：“伤寒之邪……也可以上从口鼻而直入肺胃。”灰尘、尘螨等吸入性过敏源，常常经肺表引动伏邪，诱发哮喘以及过敏性皮肤病[9]。
第三从胃肠表。过食生冷肥甘、腥膻发物，其人素虚，卫气不得驱邪外出，则由胃肠表直中脏腑，伏于脏腑，每外遇风寒湿邪或食生冷肥甘之味，内不得疏泄，外不得透达，怫郁于皮毛腠理之间，反复发作。因此临床上常可见到因为饮食不节导致皮肤病发生或者加重。
2.2致病邪气以风寒湿邪为主
风为百病之长，易兼夹他气致病。“风气相博，风强则为瘾疹”阐明了荨麻疹发病因素不离风邪。风邪易兼夹寒邪致病，寻常型银屑病具有冬重夏轻的特点，且感受风寒也可诱发病情加重，考虑风寒邪气为其致病的始动因素。
风邪还可兼夹湿邪致病，如结节性痒疹多为风湿邪气外舍肌肤，内蕴脏腑，结聚肤腠所致。此外，饮食不节可导致风寒湿邪从胃肠表侵袭，所蕴生之痰湿也可导致皮肤病的发生。例如特应性皮炎的发生，是由于母体怀孕期间过食生冷油腻发物，导致风寒湿邪自胃肠表侵袭母体，胎儿秉受母体之气，复食腥膻发物或复感风寒湿邪而发。此外，若气血虚弱，内生伏风，复感外风也可导致疾病，湿疹、单纯性皮肤瘙痒症之血虚风燥证均属此列。这些疾病的反复发作，均不离风寒湿邪，所以致病邪气以风寒湿邪为主。此外，许多风寒湿邪导致的皮损均瘙痒无度，经曰：“风盛则痒”，正如《伤寒论》第23条“以其不能得小汗出，身必痒”[10]所言，究其原因为风寒湿邪蕴阻肌表，阳气不得外达，怫郁而痒。
3.从脏腑风湿理论思考皮损辨证
治病必求与本，在皮损辨证中，亦要考虑皮损产生的始动因素。“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热”[8]，《素问?皮部论》曰：“邪之始入于皮也，泝然起毫毛，开腠理；其入于络也，则络脉盛色变。”[8]说明红色皮损亦可由风寒邪气导致。《伤寒论》第条：“病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去……肉上粟起。”[10]可见风寒束表卫阳郁闭可形成丘疹。《金匮要略?痉湿暍脉证治第二》曰：“湿家之为病，一身尽疼，发热。”[11]湿为阴邪，本不发热，其性黏滞，阻于肌表，卫气不行，郁而化热，亦可出现发热表现。
3.1红色皮疹可能是寒包火
临床上见到红色斑片，抚之灼热，往往辨证为热。例如银屑病可见多种形态的红色丘疹或斑丘疹，皮温升高，上覆厚层白色鳞屑。针对其红色皮损特征，近代医家多从血热论治[5]，以清热凉血解毒为主。然而探究银屑病发病根本，皮损往往冬重夏轻，常于外感风寒邪气后诱发加重，出汗后症状减轻，其核心病机为风寒邪气郁闭玄府，局部气机阻滞，阳气怫郁化热化毒，燔灼气血津液，阻塞经络血脉，呈现红斑块，热盛生风则见鳞屑。可见，虽然银屑病表现以红斑鳞屑为主，其辨证却非单纯热邪，其始动因素当为风寒，而热、湿、瘀、燥等，均为进一步的病理变化。治疗时，在原有方剂基础上加入祛风散寒、开通玄府药物，临床取得良好疗效[12]。
3.2水疱渗出与寒湿束于胃肠有关
湿疹急性期可见对称性分布的红色丘疹或斑丘疹、水疱、糜烂渗出，伴剧烈瘙痒。部分患者有进食鱼虾海鲜或者生冷肥甘诱因。朱仁康老先生强调湿疹治疗要注重调养脾胃。临床上见到部分湿疹患者生活环境阴冷潮湿、喜食生冷肥甘，舌质淡胖，舌苔白腻。细究之，此因风寒湿邪束于胃肠表，寒湿蕴阻，生痰化热，内不得疏泄，外不得透达，怫郁于皮毛腠理之间，而发为湿疹。治疗时，不仅要注重清热除湿，更要强调健脾利湿，以除胃肠邪气。朱仁康老中医创立了化湿汤，以苍术、陈皮、茯苓健脾利湿，泽泻利水渗湿，炒谷芽、炒麦芽健脾消食，六一散清热利湿，对于饮食不节的湿疹患者有良好疗效。
3.3干燥皮疹可能是痰湿阻滞
特应性皮炎是遗传过敏性皮肤病，病程中相继出现急性期、亚急性期和慢性期皮损表现，瘙痒无度，反复发作。其治疗多内从心脾论治，外从风、湿、热邪出发[4]。脏腑风湿理论为该病的病因病机提供了新的思路。患儿母体怀娠之时恣食肥甘厚味，腥膻发物，痰湿之邪从胃肠表直入脏腑，痰湿蕴结，遗于胎儿。患儿每食肥甘厚味、腥膻发物或外受风寒湿邪，则会引动伏邪而发病。早期可以见到风寒湿邪蕴阻肌肤，阳气怫郁产生的红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液。后期则因痰湿阻滞伤阴耗液，营卫不和，津液不行导致皮肤干燥。治疗除滋阴润燥、祛风止痒外还要健脾祛湿化痰。一些临床医师应用健脾消导法、健脾祛风法进行临床观察，从胃肠表驱邪，收效明显[4]。
综上，对于某些皮肤病来说，皮损之红、干表现为热为燥，但热与燥均为疾病的阶段产物，而不是始动因素。风寒湿邪作为始动因素，侵犯人体后正邪相争，羁留不去，郁而化热化燥。在治疗时，若仅仅考虑当下状态，清热润燥，则难以获得满意疗效。同理，对于皮肤表面的损害，也要考虑到其邪气入侵途径有皮肤、胃肠及肺等多种渠道。
4.从脏腑风湿理论探索皮肤病治疗
脏腑风湿疾病在治疗过程中，时时考虑发病的初始因素，以透散伏邪贯穿治疗始终，后期加用扶正药物。可用升散、清上、透表、发汗、散寒、逐风、渗湿之法[6]，这与皮肤科的用药思路十分相似。
透邪应由表而出，可以发汗、透表、逐风之法从肌表透邪而出，常用方剂有麻黄汤、桂枝汤、麻桂各半汤、荆防败毒散等；肺主皮毛，故肺表透邪方法与肌表大致相同；也可用散寒、渗湿、升散法从胃肠表透邪而出，常用方剂有平胃散、除湿胃苓汤、化湿汤等。另外，风湿蕴表者可用麻黄加术汤解表散寒除湿、麻黄连翘赤小豆汤内清湿热，外解风寒；阳气不足者用麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤温阳益气发汗；日久血虚生风者可辨证加用当归饮子养血祛风[17]。
综上所述，从脏腑风湿理论思考皮肤损害，是结合疾病发生的全过程来思索皮肤病辨证，为临床上治疗顽固性皮肤病提供了新的思路。
参考文献
[1]刘爱民.皮损辨治述要[J].光明中医,(06):52-56.
[2]庄贺，高媛媛，侯王君，等.带状疱疹用药规律研究[J].中医学报,(09):-.
[3]周煜，刘红霞.中医药治疗玫瑰糠疹研究进展[J].河南中医,,33(9):-.
[4]徐淼，宋瑜.特应性皮炎的中医内治法研究进展[J].浙江中西医结合杂志,(04):-.
[5]尚俊良，徐佳，王莒生，等.银屑病中医研究概述[J].中医杂志,(22):-.
[6]仝小林，刘文科，田佳星.论脏腑风湿[J].中医杂志,(07):-.
[7]强兴，吴谦，陈萌.论肺胃肠为人之表[J].国医论坛,(02):9-11.
[8]黄帝内经素问[M].人民卫生出版社,:.
[9]伏邪[J].湖南中医药大学学报,(01):26.
[10]张仲景.伤寒论[M].年8月第1版.北京:人民卫生出版社,.
[11]张仲景.金匮要略[M].人民卫生出版社.
[12]宋坪，吴志奎，邹忆怀.银屑病中医辨证治疗及开玄解毒新思路探索[J].中国中医药信息杂志,,16(12):90-91.
[13]刘爱民，胡秀云.加减麻黄连翘赤小豆汤治疗湿疹的新思路与临床体会[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,(04):-.
[14]旷燕飞，杨志波，曾碧君.湿疹中医临床证候分型及用药情况的文献调研分析[J].中医药导报,(12):84-86.
[15]刘爱民，代淑芳.慢性荨麻疹中医证候规律研究[J].中国中医基础医学杂志,,17(4):-.
[16]郑丰杰，吴若菡，刘妙.论汗法辨治皮肤瘙痒[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,(03):-.
[17]赵平安.浅谈从湿论治皮肤病[J].中医药信息,,28(3):10-11.
[18]王军利.散寒法在皮肤病治疗中的应用[D].黑龙江中医药大学,.
主讲人简介
宋坪
女，46岁，博士。
现任中国中医科学院国际合作处处长，
医院皮肤科主任医师。
介绍
从事中医皮肤科临床工作20年余，
国际合作交流、科研管理等行政工作6年。
长期坚持临床一线，
秉承名老中医学术思想，
传承挖掘创新，
发表学术论文61篇，
主持各级科研课题21项。
曾获得全国卫生系统青年岗位能手称号，
国家中医药管理局巾帼建国标兵称号。
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周毅德：浅谈湿热眩晕证临床体会
朱向东：辨病与辨证的临床验案举隅（上）
朱向东：辨病与辨证的临床验案举隅（下）
邵建柱：浅谈三伏饮春夏通阳法在痹证中的应用
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