笔记要点
儿童特应性皮炎的临床表现
儿童特应性皮炎的治疗
特应性皮炎的诊治指南
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病例介绍
患儿，女，15岁，因上肢及腿部皮疹8个月来诊。皮疹在白天经常引起瘙痒，但瘙痒不影响睡眠。患儿在泡澡后立即频繁使用润肤霜，并且只使用低致敏性的肥皂和润肤剂，但没有任何改善。患者有季节性变应性鼻炎。
查体：一般状态良好。有广泛的皮肤干燥和鳞屑，轻度皮肤苔藓样改变，两侧肘窝和腘窝有薄粉红色斑块（图）。
面部皮肤未受累。没有皮肤皴裂、脓疱或结痂。黏膜未受累。
诊断是什么？
以下哪种治疗方法最为适合？
1%氢化可的松软膏
2%莫匹罗星软膏
口服强的松
0.1%曲安奈德软膏
口服头孢氨苄
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病例分析
特应性皮炎诊断明确：皮肤瘙痒、屈侧皮肤受累史(包括肘窝、腘窝)、有全身皮肤干燥史、个人史中有过敏性疾病史、有可见的身体屈侧皮炎。
考虑到该患儿经常被瘙痒困扰，但没有更严重或更广泛的症状，而且瘙痒并不能影响睡眠，病情可以归类为中度。
治疗意见：中等强度的外用糖皮质激素结合温和的皮肤护理可以有效治疗中度特应性皮炎。
0.1%曲安奈德软膏是一种合理的中等效力的外用糖皮质激素，适合该患儿。
外用钙调神经磷酸酶抑制剂，如他克莫司和吡美莫司，价格要贵得多，且与烧伤和瘙痒等不良反应有关。这些药物更适用于难治性皮炎或面部受累的患者。
较弱的局部糖皮质激素，如1%氢化可的松软膏，可能对症状轻微的非常轻微的特应性皮炎患者有效，或对某些部位（如面部或生殖道间区）有效。然而，这些较弱的糖皮质激素不太可能对该患儿苔藓化斑块有效。
该患儿的皮损不是感染，不要使用抗生素软膏。
系统药物治疗不适合中度特应性皮炎。外用药物和物理治疗无法控制的患者,可选用糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。
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诊断和鉴别诊断
根据不同时期的临床表现,结合患者本人及其家族中有遗传过敏史(哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎)、嗜酸性粒细胞增高和血清IgE升高等特点,应考虑本病的可能。
姚志荣等提出的中国儿童特应性皮炎临床诊断标准：
①瘙痒；
②典型的形态和部位（屈侧皮炎）或不典型的形态和部位同时伴发干皮症；
③慢性或慢性复发性病程。
同时具备以上3条即可诊断。
典型的形态和部位（屈侧皮炎）包括儿童面部和肢端受累；非典型的形态和部位包括：
①典型的湿疹样皮疹，发生在非屈侧部位（头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹）；
②非典型湿疹样皮疹，单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异。
特应性皮炎需要鉴别的常见病如疥疮、银屑病、慢性单纯性苔藓、接触性皮炎。少数情况下需与朗格汉斯细胞组织细胞增生症、肠病性肢端皮炎、生物素缺乏症等特应性皮炎相关综合征鉴别。
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严重度的评价
严重度的评价方法较多，常用的有AD评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、研究者整体评分法（IGA）、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）等。根据SCORAD评分，将病情分为轻度（SCORAD：0~24分）、中度（SCORAD：25~50分）、重度（SCORAD：50分）。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。
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预防和治疗
特应性皮炎是慢性复发性疾病,治疗目的是缓解或消除临床症状,消除诱发和(或)加重因素,减少和预防复发,提高患者的生活质量。
1.患者教育教育
患者了解特应性皮炎的诱发因素、临床特点及治疗原则。
2.基础治疗
提倡母乳喂养;衣物以棉质地为宜,宽松、凉爽;注意避免各种可疑致病因素,发病期间应避免食用辛辣食物及饮酒,避免过度洗烫。浴后应使用润肤剂,恢复皮肤屏障功能。
3.外用药物治疗
根据疾病严重程度及年龄选择药物。外用糖皮质激素为特应性皮炎治疗一线药物。轻度皮损建议选弱效糖皮质激素;中度皮损建议选择中效糖皮质激素;重度肥厚性皮损建议选择强效糖皮质激素;儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损一般选用弱效或中效糖皮质激素。此外,钙调神经僯酸酶抑制剂(如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)也有较好疗效。湿包裹对严重、顽固、肥厚性皮损有定治疗效果。外用药物治疗时需注意强度、剂量、疗程足够。
4.物理治疗
窄谱中波紫外线(NB-UVB)和UVA1可用于治疗特应性皮炎。
5.系统药物治疗
当瘙痒严重且影响睡眠时,可考虑给予抗组胺药。有继发细菌感染者加用抗生素;继发单纯疱疹病毒感染时,选择抗病毒治疗。外用药物和物理治疗无法控制的患者,可选用糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。
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既往笔记
儿童特应性皮炎：医院皮肤科医生诊治访谈录
儿童特应性皮炎：医院皮肤科医生诊治访谈录
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延伸阅读
李永军阅读是进步的阶梯