国内著名白癜风专家 https://m-mip.39.net/disease/mip_5493726.html系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是一种全身多脏器损伤的自身免疫性炎症性疾病。它常常累及肾脏，带来狼疮肾炎（lupusnephritis，LN）。狼疮肾炎（LN）的预后跟肾脏活检表现有很强的关联。根据目前的肾脏病理分类原则，LN被归入免疫复合物相关肾炎。大体上可以分为6个类型，即：（1）轻微系膜性LN(Ⅰ型)；（2）系膜增生性LN(Ⅱ型)；（3）局灶增生性LN(Ⅲ型)；（4）弥漫增生性LN(Ⅳ型)；（5）膜性LN(Ⅴ型)；（6）严重硬化性LN(Ⅵ型)。然而，实际上根据此分类还不足以全面描述LN的病理表现。比如：（1）肾小管间质性病变；（2）肾血管病变；（3）肾小球足细胞病变。除此以外，组织学上的急慢性改变也对预后、治疗有重要提示。由于单纯膜性LN跟其他分类的LN有较大的不同，所以是我们今天的讨论主题。（系统性红斑狼疮常常累及肾脏）1膜性LN与其他膜性肾病除SLE的骨骼肌肉痛、皮疹等全身表现外，膜性LN肾脏通常表现为大量蛋白尿。相对其他病理类型，膜性LN起病相对缓慢、隐匿，且更易带来低蛋白血症。部分膜性LN的其他脏器表现不明显。这导致易误诊为原发性膜性肾病。了解原发性膜性肾病跟膜性LN的病理特征则可减少误诊。跟其他膜性肾病一样的组织病理特征：（1）光镜表现：所有肾小球均出现毛细血管壁弥漫性增厚，但没有显著的细胞过多。不过很早期，肾小球在光镜下可能看上去完全正常。随着疾病进展到后期，可出现肾小球慢性硬化和肾小管间质改变。（早期膜性肾病，光镜下完全正常。参考2）（跟上图同人，出现组织学进展。肾小球毛细血管壁增厚；参考2）（2）免疫荧光：可见沿肾小球基底膜的弥漫性颗粒状IgG和C3染色。（膜性肾病的IgG荧光染色，参考1）（3）电子显微镜：刚起病时，上皮下电子致密物沉积在肾小球基底膜外表面；上覆的足细胞足突消失。此后，肾小球基底膜增厚扩张，沉积的电子致密物被融合进基底膜内。（电子显微镜显示基底膜增厚；箭头指沉积的电子致密物。参考2）膜性LN跟其他膜性肾病的区别点：（1）原发性膜性肾病患者的血清里往往有磷脂酶A2受体（PhospholipaseA2receptor，PLA2AR）的自身抗体。而且抗PLA2R抗体的滴度跟疾病的严重度相关。肾小球免疫病理也可以看到抗PLA2R抗体沉积。另一小部分为1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）抗体阳性。（2）肾小球内皮细胞中存在网管状结构则强烈提示膜性LN，而不是原发性膜性肾病。（3）肾小球外，肾小管基底膜免疫荧光IgG染色提示膜性LN。但原发性膜性肾病很罕见有肾小管免疫荧光染色阳性。（4）原发性膜性肾病的免疫病理为：上皮下免疫荧光染色显示免疫沉积物主要是IgG和C3。膜性LN的表现则同时还有：IgA、IgM、C1q；即「满堂亮」模式。（5）原发性膜性肾病有肾小球基底膜免疫荧光IgG染色阳性。但它主要是IgG4。膜性LN则主要为IgG1、IgG3。（6）膜性LN还可跟其他类型LN共存。这就会同时有其他病理类型。（膜性LN跟其他膜性肾病有很多的不同）2单纯膜性LN的流行情况、预后目前研究发现10%-20%的LN患者为单纯膜性LN。同样偏高的尿蛋白量，跟增生性LN比较，「单纯膜性LN」的预后要好得多。有单纯膜性LN的研究显示，其10年肾存活率为72%-98%；一旦「合并增生性LN」，肾脏预后就明显变差。不过要注意：随时间推移，原先「单纯膜性LN」在后来会「合并增生性LN」。如时间跨度为10年，其转变的可能性高达35%。这些事实告诫我们：LN病人应积极肾脏活检。尤其是病情偏重、或者病情恶化时。没有肾脏活检指导，LN病人的经验性治疗未必恰当。比如，给「单纯膜性LN」病人过度治疗而增加副反应。对「膜性+增生性LN」的治疗不积极，导致预后不良。（流行病学非常的重要）3单纯膜性LN的合理化治疗原发性膜性肾病会这样做危险分层：
低风险：6个月的随访期间，蛋白尿持续低于4g/d且肌酐清除率维持正常。
中风险：蛋白尿为4-8g/d并持续6个月以上。
高风险：（1）蛋白尿大于8g/d并持续3个月；（2）初始时，血清肌酐清除率明显下降；（3）观察的3个月内出现血清肌酐清除率显著下降。
低风险人群5年内出现肾功能不全风险低于8%。有相当比例会自愈。所以，通常对低风险人群不予以激素、免疫抑制剂治疗。而是每3个月检测尿蛋白量、血清肌酐等。但可予以ACEI、或者ARB治疗。「单纯膜性LN」要比「原发性膜性肾病」更危险。一方面是狼疮本身的多脏器损伤，另一方面「单纯膜性LN」可能会转变（见预后部分）。而且「单纯膜性LN」是不会自愈的。基于此，通常采用如下策略治疗单纯膜性LN。（1）所有病人都应口服足量羟氯喹、ACEI/ARB治疗。除非有相关药物禁忌症。（2）是否使用激素、免疫抑制剂？应首先考虑非肾脏的病情。比如是否有高热、全身骨骼肌肉疼痛等。如有则应积极使用激素、免疫抑制剂。（3）积极控制血压、血脂；必要时需抗凝治疗。如SLE的其他脏器损伤不严重，单纯膜性LN该如何使用激素、免疫抑制剂呢？（1）如尿蛋白量≥3.5g/天。跟其他狼疮肾炎一样激素冲击3-5天后，（也有建议不用激素冲击）改每天口服激素0.5mg/kg治疗，并优先联合吗替麦考酚酯治疗。（2）如尿蛋白量＜3.5g/天，但≥1g/天。则每天口服激素0.5mg/kg治疗。暂不考虑联合免疫抑制剂。（3）如尿蛋白量＜1g/天。不用激素、免疫抑制剂。除非有其他脏器明显损伤。上述治疗持续2到3个月后评估病情。如尿蛋白量低于1g/天，或者尿蛋白量下降超50%。则可以规律减量激素。上述治疗2到3个月后，尿蛋白量没有下降超50%且还高于1g/天，则考虑利妥昔单抗治疗。既往曾优先考虑使用环孢素、他克莫司来治疗膜性肾病。但是，环孢素等有慢性肾毒性，增加心脑血管疾病远期风险。从长远来看，这不是好的选择。今年7月，NEJM上发表了《RituximaborCyclosporineintheTreatmentofMembranousNephropathy》。研究显示，治疗原发性膜性肾病时，利妥昔单抗显著优于环孢素。利妥昔单抗很可能成为原发性膜性肾病（中、高危病人）的标准治疗方案。综合目前已有的多个研究，单纯膜性LN病人也应更积极使用利妥昔单抗治疗。而不是选择环孢素、他克莫司。（单纯膜性狼疮肾炎需要合理化的诊疗）参考资料：1.《OxfordTextbookofClinicalNephrology》（第4版）2.《ComprehensiveClinicalNephrology》（第6版）3.Uptodate临床顾问4.FernandoC.Fervenza.《RituximaborCyclosporineintheTreatmentofMembranousNephropathy》，NEnglJMed;:36-46
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