肃肺利湿话双解
——麻黄连轺赤小豆汤的临床应用心得
柳少逸
麻黄连轺赤小豆汤，方出张仲景《伤寒论》。原方麻黄、生姜、连轺、甘草炙各二两，赤小豆汤升，杏仁四十枚，生梓白皮三两，大枣十二枚擘。以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽，主治“伤寒瘀热在里，身必发黄”。乃外解表邪，内清湿热，表里双解之剂。验诸临证，以治急性黄疸型肝炎，急性肾炎，急性荨麻疹，玫瑰糠疹等外有表证，内有里热之证者。原方连轺易连翘，梓白皮易桑白皮。方以麻黄、杏仁宣肺、利水，俾腠理之邪，随汗而解；连轺，赤小豆，桑白皮肃肺、清热、利湿，以冀湿热随小便而利；生姜、大枣、甘草辛甘、酸甘相和，健脾和中，调和营卫，以助肺脏清肃之力，长三焦气化之功。
一、急性黄疸型肝炎
本病为黄疸型的病毒性肝炎，为肝炎病毒所致的急性消化道传染病，多发生于儿童及青壮年，是一种常见的疾患。
祖国医学以其目黄、身黄，小便黄，名之曰黄疸，又称黄瘅。远在《素问·平人气象论》中就有：“溺黄赤，安卧者，黄疸，目黄者曰黄疸”的记载。历代医著对此病记述甚详，《金匮要略》有黄疸，谷疸，洒疸，女劳疸，黑疸之分；《诸病源候论》又把黄疸分为二十八候；《圣济总录》又有九疸，三十六疸之别；元代《卫生宝鉴》根据本证的性质，概括为阳黄与阴黄两大类，颇为执简驭繁，对临证指导意义甚大。“伤寒瘀热在里身必发黄”者，属阳黄范畴，此病多因夏秋季节时邪、湿热外袭，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失司，湿热交蒸不得宣泄，熏蒸肝胆，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸于肌肤，下流净府，而面目小便俱黄。证见发热恶寒，口渴不欲饮，小便黄赤，大便干结，胁痛，身目俱黄，苔白或兼黄，脉弦数而浮者。主以麻黄连翘赤小豆汤，取“麻黄、杏仁，生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘，以清热于里；大枣、甘草甘温悦脾，以为甘温驱散之用”。“茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散势之剂也”。若热重于湿，佐以茵陈，败酱草，大青叶；若湿重于热者，佐以苡米、茯苓；若胁痛者，加郁金、川栋子，丹皮；若脘腹痞满，呕恶，酌加藿香，蔻仁；肝区疼痛者，佐以丹皮，郁金，芍药。
案例：于××，女，16岁，学生。
初诊：年10月7日，发热五天，恶寒未解，小便黄赤，大便秘结，脘腹痞满，胁肋疼痛，口干不欲食，继而发现面目具黄，神疲乏力，纳谷不馨，舌红白腻苔兼黄，脉浮数而弦，
肝功能检查结果：碘试验（+），锌浊率13单位，黄疸指数20，谷丙转氨酶单位。
辩证：外感肘邪，湿热郁蒸。
治则：疏散表邪，清利湿热。
处方：麻黄4.5克杏仁6克连翘10克桑白皮15克赤小豆18克茵陈15克丹皮6克佩兰6克大枣4枚生姜3片水煎服
复诊：年10月12日，迭进5剂，发热恶寒恶除，示外邪已解，但里热未清，予以上方去麻黄，杏仁，加大青叶15克，败酱草15克，大黄6克，水煎服。
三诊：年10月23日，续进10剂，黄疸消退，胁痛自瘳，纳谷渐馨，舌红白苔，脉弦，予以香砂六君子汤合五苓散善后。
二周后血检，肝功能恢复正常。
按：本例为外有表邪，内有湿热而发，属阳黄范畴，即《伤寒论》中太阳，阳明合病，故主以麻黄连轺赤小豆汤而收显效。
二、急性肾炎
急性肾炎是人体对溶血性链球菌感染所致的过敏（变态）瓜性肾脏炎证。水肿为其主证之一。
祖国医学认为风湿侵袭，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，致风遏水阻，流溢肌肤，发为水肿；或内伤饮食，劳倦，脾虚失运，肾气开合失司，水湿浸渍泛为水肿。盖体内水液运行，赖肺气通调下降，脾气转输上行，肾气蒸化开合，三焦司决渎之权，俾膀胱气化畅行，小便因而通利。故脾、肺、肾三脏功能障碍，对水种形成关系至大，邪之为害，不外风、寒、湿三者，而以风邪水湿为多。
水肿有“阳水”、“阴水”之分；有“风水”、“皮水”、“正水”“石水”、“黄汗”之别。“阳水”指在上，在外，偏于热证，实证，发作较急；“阴水”，指在下，在内，偏于寒证，虚证，发作较缓。《证治要决》云：“遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便多闭，些属阳水”。《金匮要略》云：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛恶风”。“……中有水气，面目肿大，有热……视人之目窠上微壅，如蚕新卧起状，其劲脉动，时之咳，按其手足上，陷而不起者，风水”。
肾炎初起，腰以上肿，面目尤甚，恶风或恶寒，咳嗽甚则气喘，或骨节痛，口渴，便秘或自调，溲赤涩，舌质淡或红，苔白腻或腻，脉浮数或滑数，故急性肾火属祖国医学“阳水”。“风水”范畴。
《素问·汤液醪醴沦》云：“平治于权衡，去菀陈莝，……开鬼门，洁净府”。《金匮要略》云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”故肾炎初起治宜解表宣肺，利水为主。麻黄连翘赤小豆汤，乃外解表邪，内清湿热，表里双解之剂，以治急性肾炎较越脾加术汤收效尤捷；较疏凿饮子平稳而效卓。
若慢性肾炎急性发作，有表证而卫阳不虚者同样适用，无表证者去麻黄，卫阳虚者麻黄易黄芪。
服用麻黄连轺赤小豆汤后，水肿消失，而有阴虚征象，（视物昏花，目干涩，口干脉象细数，舌质赤无苔）应酌情选用滋阴之品。
尿中有红细胞者，加坤草、鲜茅根、旱莲草、阿胶；有白细胞者，加忍冬藤、红藤、黄柏；有蛋白者，可加大黄芪、山药、薏仁、白茅根的剂量。
案例1：于××，女，19岁，学生。
初诊：年10月12日，患者于3日前出现面目浮肿，继而四肢亦肿，来势迅速，伴发热恶寒，微咳，肢节烦痛，小便不利，服用感冒药未瘳，故延余诊治。舌苔薄白，脉浮紧，尿常规检查：蛋白（+++），管型颗粒（+），红细胞（+），确诊为急性肾炎。
辩证：风邪裘表，肺失宣降（风水）。
治则：散风清热，宣肺行水。
处方：麻黄10克连翘12克赤小豆30克桑皮30克姜皮10克坤草30克白茅根30克杏仁10克蝉衣6克艾叶10克甘草6克生姜3片大枣4枚水煎服。
复诊：服药5剂，肿消，热退，咳息。尿检正常，脉像平稳。予原方麻黄减量为6克，加茯苓12克续服20剂，以善其后。
一月后，其母欣然相告，医院连续化验3次，均正常
案例2：周××，男，68岁，社员
初诊：年4月27日，患者曾于年8月3日在内科诊为慢性肾炎，于年1月19日入院内科治疗，好转后于3月4日出院，近来患者感身热头痛，面目及四肢浮肿，恶风寒，尿常规化验：蛋白（+++）管型颗粒（+），内科诊为慢性肾炎急性发作，转中医科治疗。查舌红无苔，按诊：下肢按之陷而不起。切诊：脉象浮数。
辨证：脾虚失运，风邪犯肺。治则：宣肺解表，健脾利湿。
处方：麻黄6克，连翘12克，赤小豆30克，桑皮15克，杏仁10克，大枣三枚，甘草6克，石苇10克，坤草12克，山药15克，云苓12克，鲜茅根30克，生姜三片，水煎服，4付。
复诊：年5月1日，药后诸证消失，脉象浮，舌红无苔，尿常规化验正常，继服3剂，予金匮肾气丸以善其后。
三、荨麻疹：
荨麻疹是由风和热引起的一种过敏性风团，祖国医学有游风、癗、瘾疹之分。
游风多发于肌肤，起如云片，浮肿焮热，呈斑状风团，时消时现，出没无定，故名游风，又称“风疹块”，分赤白二种，赤者为热，白者为风。
癗，又名风癗、鬼饮疙瘩、肥脉瘾疹。其状，风团扁平隆起，堆壘成片，状如豆瓣，多以热为重。
瘾疹之况，发疹多为小粒状，靥于皮肤中，如蚊咬之留迹，呈点状风团。
此病临证又有风寒风热之分，又有实热虚热之别，麻黄连轺赤小豆汤适用于肌肤有湿复感风寒，或风热之邪，侵入肌腠，与血气相搏，致营卫不和而发。若生疹色白，遇冷或风吹加剧，得暖则瘥，冬重夏轻，舌苔薄白而腻脉迟或缓者，属风寒为患，宜本方去连轺，加桂枝、荆芥、防风等药；若疹色赤，遇热则出，遇冷则起，夏重冬轻，舌苔薄黄，舌质赤，脉浮数者，属风热为患宜本方加防风、全衣、浮萍、牛蒡子等味。
案例1：车××，男，24岁，工人。
［初诊］：年3月16日，患者自昨天突然全身泛发大小不一白色风团，痒甚，恶风畏寒，遇风加剧，时起时消，舌苔薄，脉浮紧。
辨证：风寒犯表，郁于肌腠，营卫失和（游风）。
治则：祛风散寒，调和营卫。
处方：麻黄6克杏仁6克赤小豆30克双皮30克荆芥10克防风6克桂枝6克当归12克甘草6克生姜3片大枣4枚水煎服。
复诊：年3月20日，迭进4剂，风团搔痒悉除，予以4剂桂枝汤加味善后。
案例二：王××，女，37岁，教师。
初诊：年7月11日，患者泛发红色豆瓣状风团且扁平隆起，口干怕热，心烦不宁，皮肤灼热，奇痒三天，舌红苔黄，脉浮滑。
辨证：风热郁于肌肤，不能透达（癗）。
治则：散风清热，透理三焦。
处方：麻黄6克杏仁6克连翘12克赤小豆30克双皮30克全衣10克浮萍6克防风6克荷叶6克白蒺藜15克当归12克赤芍15克生地15克甘草6克生姜3片大枣4枚水煎服
复诊：年7月15日，上方5剂，诸证豁然，仍宗原意，上方加丹皮10克赤芍10克
三诊：年7月20日，迭进4剂，诸证悉除，予以升麻3克，苍耳子6克，荷叶6克作饮，服用一周，以资不发。
按：此二案共为风邪郁表，但邪又有寒热之别，连翘乃苦寒之品，于风寒不利，故案一去之。当归、赤芍之属，乃“治风先治血，血行风自灭”之义也。
四、玫瑰糠疹
玫瑰糠疹是春秋易于流行的皮肤病，多发于青壮年，且好发于驱干及四肢近端，初发多在胸部，先出现一指甲大玫瑰斑疹，一周后斑疹渐大如钱币，斑疹中心产生浅棕色糠皮样鳞屑，称为前驱斑，又称原发斑或母斑。历数日后，于驱干及四肢猝发多数相似的较小红斑，称为子斑，子斑亦逐渐增大，但始终不超过母斑大小。斑疹颜色不一，鲜红或褐色，褐黄或灰褐色不等。斑疹长轴与皮肤纹理一致，表面附有细小糠样鳞屑，轻度搔痒，病程约4-6周，部分患者可伴有周身不适，轻度发热等全身症状。
祖国医学认为，此病多因风热血燥，闭塞肌腠而发。治宜散风清热，凉血通络，麻黄连轺赤小豆汤为外解表邪，内请里热之剂，用治此证，即《内经》“去宛陈莝”之义也。
案例：于××，男，28岁，干部。
初诊：年10月2日，一周前于胸部出现一片圆形玫瑰色红斑，上有细薄屑，直径约1.5厘米，轻度发痒，近两天躯于及四肢近端出现大小不一的椭圆形红色斑片，上有皱纹，边缘有一圈糠状细鳞屑，舌红苔黄，脉浮。
辨证：风热血燥，腠理闭塞
治则：散风清热，凉血润燥
处方：麻黄6克杏仁6克连翘12克桑白皮30克赤小豆30克全衣10克丹皮10克赤芍10克白蒺藜2克双花18克防风6克荆芥6克甘草6克生姜三片大枣4枚水煎服
复诊：年10月7日，迭进4剂，斑片颜色变淡，且鳞屑渐退，痒自己，仍宗原方继服
三诊：年10月16日，续进8剂，诸证悉除。
本文选自中国中医药出版社·柳少逸著《柳少逸医论医话选》年4月第一版。本文成文于上世纪七十年代。
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