医院皮肤科
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作者简介：
姜春燕
副主任医师，毕业于北京中医药大学，临床医学博士。长期在医院皮肤科（赵炳南皮肤病研究中心）工作，从事皮肤科临床、科研、教学工作十余年。
曾师从皮肤科名老中医陈凯、邓丙戌、李元文等知名教授学习皮肤病中医辨治经验。在治疗皮肤科常见病、疑难病及中医美容等方面积累了较丰富经验。
曾参与多项省部级科研项目，发表论文数十篇，主编医学专业论著二部。
前言
银屑病（白疕）顽固难愈，历代皮外科医家都非常重视其治疗。赵炳南教授在银屑病治疗中积累了丰富经验，给后世留下许多宝贵的经验方，其中非常著名的当属赵老的白疕一、二、三号方。这三个经验方疗效卓著，广为流传，甚至对现代银屑病中医指南、诊疗常规的拟定都有积极的影响。邓丙戌、陈凯两位教授是赵老的亲传弟子，是赵炳南经验的继承和发扬者。他们在白疕三方临证应用上有新的经验拓展。笔者有幸师从两位教授学习，现将跟师的点滴感悟及临证体会与同道共享。本文从赵老白疕三方源流、应用、拓展三方面浅释白疕三方精深微妙之义。
01
源流梳理
白疕三方首见于《赵炳南临床经验集》治疗银屑病医案后的按语及经验方附录中。其后《简明中医皮肤病学》系统总结了赵老治疗银屑病的经验，详述了以白疕三方为基础的寻常型银屑病辨证论治方药体系。赵老将银屑病分为血热、血燥、血瘀三个基本证型。血热证的基本病机为内有蕴热、郁于血分，宜清热凉血活血，治疗方剂为凉血活血汤（白疕一号方）加减；血燥证的基本病机为阴血不足、肌肤失养，宜养血滋阴润肤，治疗方剂为养血解毒汤（白疕二号方）加减；血瘀证的基本病机为经脉阻滞、气血凝结，宜活血化瘀行气，治疗方剂为活血散瘀汤（白疕三号方）加减。
02
应用体悟
“白疕一号”凉血活血、权衡机宜
“白疕一号方”药物组成：生槐花30g、白茅根30g、生地30g、紫草根15g、赤芍15g、丹参15g、鸡血藤30g。全方清热凉血活血，包括三个用药层次：第一层，槐花、生地、白茅根以凉血清热为主；第二层，紫草根、赤芍兼凉血活血之功；第三层，丹参、鸡血藤均具活血通络之力。三个层次是从凉血向活血的过渡和递进。
银屑病血热证以血热为致病之本，同时热“郁”于血络，故见皮疹鲜红，形成点滴、斑块，郁于肌肤，久而不散，此时宜凉血更兼活血。临证中，在应用凉血方药同时应不忘活血，并且应根据病情变化调整凉血与活血药物比例。疾病初期，血热炽盛，应以凉血为主，活血力度宜轻，活血力度过大或过早则不利于控制病情，可重用槐花、生地、白茅根，而减少丹参、鸡血藤用量；随着病情发展，血热之势渐减，热“郁”于血络逐渐明显，应逐渐减少寒凉之品，增加活血力度，此时若一味凉血而不活血可致脉络瘀滞不通，影响预后。凉血活血时机、力度不合适都会延长病程。故临证应从疾病发展的不同病理阶段，综合权衡凉血、活血的时机和力度。
“白疕二号”养血解毒、攻补兼施
“白疕二号方”药物组成：鸡血藤30g、当归15g、生地15g、土茯苓30g、蜂房15g、威灵仙15g。全方养血滋阴润肤，药味虽少，组方精炼。用药涵盖养血、滋阴、健脾、解毒四个方面：鸡血藤、当归养血活血；生地养阴生津，津血同源，津生则血荣；山药补脾生津，健脾则气血生化有源；土茯苓、蜂房、威灵仙散风除湿解毒。全方以养血滋阴为核心，四个方面用药相辅相成、攻补兼施。
银屑病血燥证阶段，热邪已衰，每见风湿毒邪阻滞。这一阶段皮疹由鲜红转为淡红，肌肤干燥失养，甚或肥厚皲裂，瘙痒剧烈。肌肤失养为疾病外在表现，阴血不足为致病之本，故追本溯源，宜养血滋阴润肤。脾胃为后天之本、气血生化之源，故健脾以补气血生化之源。
肥厚顽痒者，多兼风湿毒邪蕴肤，故滋阴养血健脾同时祛风除湿解毒，攻补兼施。
临床应用中应依据正邪盛衰和不同病机的变化，转换调整用药。此阶段部分患者皮疹变薄、变淡，皮疹呈现消退趋势，瘙痒较轻，舌淡，舌苔薄，体现津血不足为主，风湿毒邪不著，方药以健脾养血扶正为主；部分患者虽然皮疹变淡，但肥厚、浸润明显，甚见皲裂，瘙痒顽固，舌淡、或见腻苔，是为脾虚血燥生风，脾失健运，不能运化水湿，风湿毒邪阻络，此时虚实夹杂，为疾病胶着凝滞不退状态，应驱邪扶正，健脾滋阴养血同时加强祛风除湿解毒之力，攻补兼施。
“白疕三号”活血散瘀、气血同调
“白疕三号方”药物组成：三棱9g、莪术9g、鬼箭羽15g、桃仁9g、红花9g、赤芍9g、白芍9g、苏木9g、木香6g、陈皮9g。全方药少力专，活血化瘀行气。方中三棱、莪术、鬼箭羽破血通经，桃仁、红花、苏木、赤芍活血祛瘀，木香、陈皮理气行气。一派行气活血之品中加以白芍养血敛阴，使药性不至过于峻猛，驱邪而不伤正。
银屑病血瘀证阶段每见皮疹由鲜红转为暗红，皮疹浸润、肥厚明显，形成大斑块状皮疹，顽固难愈。此时用药强调破血逐瘀、活血散瘀，同时行气活血，气为血帅，气行则血行，可使顽固难消之皮疹消退。临证应用中，注意根据气血瘀阻程度不同，选择用药：病程短，皮疹初由红色转为暗红，脉络瘀阻较轻，为血瘀证形成之初，此时若兼见余热未清之象，应用活血药物时宜兼用凉血之品，以清余热。病程长，疹色暗紫，皮疹干燥肥厚、顽固难消，甚至舌质紫暗，满布瘀斑，则为瘀血阻络，经脉皮肤失养，此时一方面应行气与活血同用，以加强活血散瘀通络之功，另一方面应活血养血同用，以使局部失养肌肤得以濡养。
03
拓展发挥
治血为宗，兼理肠胃
1
中医认为，“肺主皮毛”、“肺与大肠相表里”，皮肤病与肺和胃肠道的功能密切相关，通过调理胃肠可以治疗皮肤病。白疕三方虽然药味精简，但每一方都有调肠理脾之品，治疗血热证的“白疕一号方”兼具清肺肠热邪的作用，方中生槐花清大肠经热以清热凉血，肺与大肠之热得清，则血热得散；治疗血燥证的“白疕二号方”兼具健脾益肠的作用，方中山药补益脾胃，“脾胃为后天之本”，补益脾胃，则气血得生、肌肤得养、血燥得润；治疗血瘀证的“白疕三号方”兼能健脾理气，其中陈皮、木香行气运脾，气行血行，瘀血得散。
跟随陈凯教授临床学习中，凯老也经常强调：胃肠道如同折叠在内的皮肤，与皮肤之间有着千丝万缕的联系，治疗皮肤病时一定要注重调理胃肠。凯老治疗银屑病方药中常联合平胃散、除湿胃苓汤等。
跟诊邓丙戌教授学习中，发现邓老论治银屑病也经常选用茯苓、白术、砂仁、藿香、鸡内金等健脾、醒脾、调和肠胃之品，提高疗效。现代研究发现肠道菌群与银屑病之间存在相关性，这为白疕三方治血为宗、兼理肠胃的思路提供了现代生物学研究基础。赵老经验和现代研究都提示我们论治银屑病不仅要重视“从血论治”，也应该重视调理肠胃，做到“内外兼治，表里同调”。
知常达变、随证加减
2
银屑病属于复杂难治病症，血热、血燥、血瘀三个基本证型可以为银屑病论治提纲挈领，但银屑病全病程并不是孤立的三个证型、三个阶段，而是动态变化的，三个证型存在互相转化、兼杂、合并的可能。白疕三方实际应用时也应随证加减，并且其加减变化及权重应依具体病情而变化。
邓丙戌和陈凯教授诊治银屑病灵活机变，师法而不泥方，对赵老经验多有拓展。两位教授应用白疕三方时，经常进行化裁、加减、联合，以经典的三方为基础，变化出更多切合临床的经验方。如患者疹色由红转淡，血热证向血燥证转化阶段，可将“白疕一号方”、“白疕二号方”联合使用。对于病程日久，顽固不消的皮疹有时既能见到皮疹干燥皲裂的“燥”相，又能见舌、脉的“瘀”相，为血燥血瘀夹杂之证，此时可将“白疕二号方”与“白疕三号方”联合使用。
经典联合、灵活应变
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血热、血燥、血瘀三个基本证型不仅存在互相转化、兼杂的情形，三个证型之外还有更多兼夹、过渡证型。临证中应结合具体中医证型调整用药。跟随邓丙戌教授诊疗中，发现邓老常以白疕三方加减、联合赵老其他的经典方药使用，切中病机，疗效斐然。
邓老认为现代人进食肥甘厚味、工作压力大，体质兼夹湿热者较多，在临床进行期银屑病患者中经常见到舌质厚腻，大便粘滞等血热兼湿证。对此，邓老常以“白疕一号方”联合“湿疹一号方”（清热除湿汤）或除湿丸论治，每奏良效。两方联用可以将炽盛之血热、湿热同清。现在这一联合方药已经成为我科治疗进行期银屑病常用的“组合拳”，对于血热炽盛兼有湿热者，这一“组合拳”较纯用凉血方药效力更宏、见效更快。此外，邓老还经常以白疕三方联合除湿丸、秦艽丸、银乐丸、润肤丸等赵老经典方药加减化裁使用，拓展出新的方药组合。邓老经典联合、灵活应变的思路对赵炳南教授经验的传承与开拓，对后辈学习者的诊疗思路有着极大的启发。
异病同治、三方多效
4
白疕三方虽然主要用于治疗银屑病血热、血燥、血瘀三证。然实际应用中对许多皮肤病多有良效。白疕一号方还可用于治疗玫瑰糠疹、过敏性紫癜、过敏性皮炎、多形红斑、紫癜样皮炎等，见皮肤红斑、皮下瘀点，疹色鲜红，固定不移，属血热雍络之证者。白疕二号方还可用于治疗慢性湿疹、皮肤淀粉样变、鱼鳞病、神经性皮炎、扁平苔藓等，症见皮疹色淡，肌肤干燥，层层皮屑，属阴虚血燥，肌肤失养者。白疕三号方还可用于治疗慢性湿疹、带状疱疹、皮肤淀粉样变、结节性痒疹、血管炎、静脉炎、雷诺氏病、硬皮病等，见皮疹色暗，皮肤经脉瘀阻明显，或见肥厚或浸润明显顽固难消之皮疹，证属于气滞血瘀之证者。
04
结语
总之，白疕三方是赵老论治寻常型银屑病的基础方，也是赵老从血论治银屑病辨证体系的基石。三方历经时代变迁、大浪淘沙的洗练，不仅临床疗效卓著，更是以简驭繁，带给我们无尽的启迪和发挥空间。赵老和诸多前辈的兢兢业业，传承创新，使我们得以承袭这些宝贵方药，我们临证中亦应不断精研，继承发扬赵老无私奉献医学的精神。
本文发表于北京中医药杂志年第09期，略有删改。
责任编辑：江雅楠
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