编译/李媛
病毒导致的出疹性疾病是儿科门急诊的常见病，它们在健康的孩子身上通常是良性自限性的。病毒疹可能表现为斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、水疱疹等，可有发热、乏力等前驱症状，诊断常常是个难题。面对表现变化多端的非典型病毒性出疹型疾病，接诊思路和知识储备至关重要。
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儿童出疹性疾病的识别思路
对于皮疹分布广泛、双侧对称、躯干皮肤受累的患儿，特别是存在全身症状时，需要考虑感染性病因。在儿童患者中，瘙痒作为一种主观症状，变化多，特异性和灵敏度都不高，因此作为诊断线索时要谨慎。一些药物的全身性不良反应或者过敏性接触性皮炎也在可导致瘙痒，而且这两种情况下瘙痒严重程度比病毒疹更高。
血清学检查有助于明确诊断，反应性淋巴细胞增多提示病毒疹可能性大，而嗜酸性粒细胞升高则提示过敏反应。如果怀疑皮疹为病毒感染所致，需要进行哪些病毒的血清学呢？根据以下思路可以大致识别可能的病原体，有利于明确进一步筛查的范围：
一看皮疹表现是否符合典型的综合征特点。
二看蚊媒传播病毒感染可能，如果有则根据症状考虑以下病毒：
三看其他病毒暴露史可能。
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手足口病
手足口病是一种常见的肠道病毒感染导致的疾病，具有高度传染性，主要为5岁以下儿童发病。肠道病毒71和柯萨奇病毒A16是最常见的病原体。年以来，柯萨奇病毒A6和A10导致的类似手足口病的感染发病率也有所增加，在亚洲、美洲、欧洲均有爆发。
典型手足口病表现为发热1-2天后，口腔内出现疱疹和痛性溃疡，手足出现外周红肿的灰色疱疹，臀部和生殖器也有皮疹出现。根据经验，腹股沟部皮损和脱甲（图1）也是常见的表现。
肠道病毒皮疹的诊断一般是根据临床线索得到的，但是需要注意与溃疡、大疱性皮肤病鉴别。及时明确诊断可以减少不必要的住院、检查和抗生素治疗。罕见情况下，肠道病毒皮疹可能出现并发症，包括脑膜炎、脑炎、神经源性肺水肿、急性心衰等。
肠道病毒感染没有特异性的抗病毒治疗药物。阿昔洛韦对肠道病毒无效，但可用于单纯疱疹病毒导致的疱疹样湿疹，因此需要注意区分二者。肠道病毒皮疹可以通过取疱液进行PCR确诊，咽拭子和大便标本也可用于检测。
图1柯萨奇病毒A16感染引起的手足口病患儿出现脱甲
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水痘
水痘-带状疱疹病毒感染引起的水痘曾经是很常见的疾病，随着疫苗的普及，水痘的发病率大幅降低。但是接种过疫苗的儿童仍有可能患水痘（图2），但是症状要轻得多，并发症也较少。因此，水泡型疾病的鉴别诊断仍需要考虑水痘，其治疗是阿昔洛韦或伐昔洛韦抗病毒治疗。
图2接种过疫苗的15月幼儿出现红斑水痘疹
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Gianotti-Crosti综合征
Gianotti-Crosti综合征是经常被误诊的病毒疹。几种不同类别的病毒都可能导致Gianotti-Crosti综合征，包括肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、柯萨奇病毒、人类疱疹病毒6、A型流感病毒等。其皮损形态类似传染性软疣，因此需要注意识别。
6个月到14岁儿童均可能发病，最多见于1到6岁儿童。典型的Gianotti-Crosti综合征皮损为对称分布的丘疹或丘疱疹，好发于肢端伸侧、臀部和面部，粘膜和躯干皮肤一般不受累（图3、图4）。
根据临床表现和组织病理可以诊断Gianotti-Crosti综合征。少数情况下，皮疹呈紫癜样表现，可能会与过敏性紫癜混淆。婴儿和幼儿患者出现无躯干受累的皮疹，还需要鉴别急性出血性水肿。多形性红斑皮疹分布类似Gianotti-Crosti综合征。昆虫叮咬、婴儿嗜酸性脓疱病、荨麻疹、扁平苔藓、苔藓样糠疹、药物反应、疱疹样皮炎均可能表现与Gianotti-Crosti综合征类似。
Gianotti-Crosti综合征为自限性疾病，以支持治疗为主，一般3-4周后即可痊愈。
图3a患有Gianotti-Crosti综合征的7岁女童双膝的融合性红色丘疹；b上肢受累，躯干皮肤正常
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丘疹紫癜性手套袜套综合征
丘疹紫癜性手套袜套综合征是一种急性肢端皮疹，见于儿童和年轻人。病原体包括细小病毒B19、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、水痘病毒、EB病毒、乙肝病毒。
典型临床表现为对称性痛性鲜红色皮疹，以及手足水肿，逐渐加重出现融合性紫癜性丘疹和瘀斑。病变在手腕和脚踝有明显分界线，因此被称为手套袜套样皮疹。有时也可出现面部、肘关节、膝关节、臀部和生殖器皮疹。皮疹出现后，患儿会出现轻度轻度感染症状，伴有硬腭瘀斑、口腔溃疡和疱疹。
根据这种典型的边界清晰的肢端紫癜性皮疹即可得到诊断，但是需要注意其他有类似表现的疾病。毛发红糠疹也可能出现清晰的皮疹边界，其他需要鉴别的非病毒感染性急性包括早期多形性红斑、川崎病（发热、肢端水肿、粘膜受累）、脑膜炎球菌血症（发热、广泛急性紫癜）。
丘疹紫癜性手套袜套综合征通常持续1到2周后自愈，可能出现细小病毒B19感染的并发症。患有血红蛋白病的患者可能出现再生障碍性贫血，孕妇可能出现胎儿非免疫性水肿或死胎。
图4手套袜套综合征的紫癜性丘疹
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单侧胸外侧皮疹
1~5岁儿童易患此病，成人也偶有发病。皮损通常为单侧近腋窝处起病，离心性分布，可能发展为双侧，多出患儿有轻度瘙痒，皮损在5周内脱屑、消退。本病可能为病毒感染所致，因为患儿通常有消化系统或上呼吸道的前驱或并发症状。本病以对症治疗为主，可以应用护肤、抗组胺药物对抗瘙痒。
图5患有单侧胸外侧皮疹的19月幼儿，不对称分布的斑丘疹
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EB病毒感染
EB病毒感染可以导致非特异性的麻疹样皮损。EB病毒相关生殖器溃疡易发于青春期前的女童，表现为生殖器大溃疡（1cm），伴尖锐性疼痛，特征性表现为部分对称性（吻痕样）。大多数患者会出现传染性单核细胞增多症的表现，包括扁桃体炎、发热、淋巴结肿大和转氨酶圣宝。诊断依据为血清EB病毒（+）或PCR。一般认为本病机制为炎症反应，治疗为短期全身用激素和支持止痛治疗，一般18天左右痊愈。
资料来源
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