年1月21日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的卫计委系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。医院左明医院赵晶教授共同主持。会议医院贾乃光教授作为会议点评专家。以下为当天病例讨论会议纪要。
一例多发性内分泌腺瘤综合征患者的麻醉
病例主述：医院麻醉科刘真周淑珍
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病例摘要：
患者，女性，55岁，因“多发性内分泌腺瘤病”、“甲状旁腺腺瘤，原发性甲旁亢”、“肾上腺腺瘤，Cushing综合征”于-11-14日收入院。
既往史：
1.高血压病史14年。7个月前出现步行10米后胸闷憋气，不能平卧，NYHA4级。自年多次因高血压、体重医院进行诊治，均以“原发性高血压”、“单纯性肥胖”治疗，服用3~4种降压药物（曾用药物有卡维地洛、氨氯地平、氯沙坦、氢氯噻嗪、呋塞米）控制血压，血压控制欠佳（~/70~90mmHg）,血压最高达/mmHg，同时体重仍逐渐增加，至入院时体重已达kg。
2.慢性肾功能不全2年。2年前检查发现肌酐升高（Crumol/L），间断复查，肌酐进行性升高，入院检查时Cr：umol/L。
入院查体：
身高cm，体重kg，体温36.5℃，血压/84mmHg，脉搏77bpm，呼吸18bpm。神清，未见颈静脉怒张。双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢重度凹陷性水肿。
辅助检查：
1.实验室检查：Hb90g/L，RBC3.11*/L，Crumol/L,Ca2+2.67mmol/L，K+5.9mmol/L，P1.16mmol/L，24h尿蛋白2.56g，BNPpg/ml，PTHpg/L，甲状腺激素、血儿茶酚胺及24h尿VMA、垂体相关内分泌激素未见异常，小剂量地塞米松实验皮质醇不被抑制，大剂量地塞米松实验皮质醇被抑制。
2.影像学检查：胸片：心影增大；腹部CT、MRI：左肾上腺腺瘤；MIBG：肾上腺髓质显像未见明显异常；颈部超声、MIBI：甲状旁腺腺瘤；鞍区MRI：垂体点状异常信号；心肌核素检查：左室扩大，左室下侧壁中部及基底部可疑心肌缺血；CT左肾上腺腺瘤；超声：甲状旁腺腺瘤；MRI:垂体异常信号。
3.其他辅助检查：心电图：非特异性T波改变；超声心动图：LVEF67%，左方扩大，左室肥厚；肺功能：轻度限制性通气功能障碍；血气分析：PH7.33，PaO.9mmHg，PaCO.8mmHg；基因检测：MEN2A/2B型基因RETNM_.4突变。
临床诊断：
多发性内分泌腺瘤病；甲状旁腺腺瘤病、原发性甲旁亢；肾上腺腺瘤、Cushing综合征；高血压3级很高危；慢性肾脏病
多科会诊意见：
神经外科：不除外垂体微腺瘤，暂无手术指征。
核医学科：MIBG不支持嗜铬细胞瘤。
泌尿外科：检查结果不支持嗜铬细胞瘤；肾上腺腺瘤诊断明确，建议手术切除左侧肾上腺；围术期注意激素替代治疗。
耳鼻喉科：甲状旁腺腺瘤诊断明确，建议手术切除；术前保持适量钙负荷。
心内科：患者活动后憋气、不能平卧、下肢重度水肿，BNP升高，支持舒张性心衰诊断。心肌核素提示下壁缺血可能，但患者肥胖，可能造成假阳性结果，且患者既往无冠心病相关临床表现，UCG射血分数良好，暂不考虑严重冠脉病变。围术期注意患者容量负荷，必要时血液透析治疗。
呼吸内科：患者缺氧为限制性通气障碍所致，肺部无实质性病变；既往诊断存在轻度OSAS。围术期注意监测患者呼吸情况，必要时进行呼吸支持治疗。
手术麻醉计划：
拟于-11-28全麻下行“腹腔镜左侧肾上腺切除备甲状旁腺切除术”。
麻醉过程：
1.术前准备：通过透析、利尿、控制血压、纠正内环境的治疗，患者体重由11月14日入院时的kg降至11月27日的.5kg，血压控制在~/50~70mmHg。术前一天（11月27日下午）再次进行透析，通过术前准备，减轻容量负荷，降低了围术期心衰风险。
2.诱导准备：患者肥胖，轻度OSAS，针对可能出现的困难气道，准备了可视喉镜和纤支镜。在常规监测的基础上加用有创动脉压监测、中心静脉压和BIS监测。患者入室时生命体征：HR77bpm，ABP/77mmHg,SPO%，BIS98，CVP11mmHg。
3.麻醉诱导（09:20）：丙泊酚TCI输注（1.5ug/ml~3ug/ml，根据BIS调整），放置口咽通气道后通气无困难，给予舒芬20ug,顺阿20mg进行麻醉诱导。
4.气管插管（09:25）：可视喉镜暴露声门后置入7.5#钢丝加强气管导管，插管过程顺利，患者生命体征平稳。按照患者理想体重（22*身高2）设置呼吸参数。呼吸参数初始设置为：Vtml，RR12bpm,PEEP5cmH2O，此时气道峰压SPO%,PetCOmmHg,CVP13cmH2O,Peak26cmH2O。
5.麻醉维持：呼吸机采用容量控制模式设置，切除左侧肾上腺前给予氢考mg静脉滴注。关闭气腹后，呼吸参数调至气腹前设置，继续进行甲状旁腺切除术，术毕带管转入ICU。
6.术中进行4次血气监测，分别是在手术开始前，建立气腹后，关闭气腹后，以及甲状旁腺切除后。在气腹过程中以及关闭气腹后出现暂时性的高碳酸血症，未出现过低氧、低钙或高钙血症，内环境基本稳定，麻醉时间持续6小时，输注晶体液（生理盐水）ml，出血及尿量极少，患者生命体征平稳。
讨论：
1.该患者可否进行左侧肾上腺和甲状旁腺联合切除术？
2.该患者是否存在容量过负荷？术前应当做何种准备调控患者容量状态？
3.麻醉过程中应当北京治白癜风最好医院白癜风临床治疗