▲▲▲欢迎 脑动静脉畸形破裂出血后再出血率和死亡率明显提高，需要积极干预[1]。但包括外科开颅、介入栓塞及放射治疗等手段治疗脑动静脉畸形的治愈率均较低[2]。近年来有研究显示经静脉途径栓塞治疗复杂脑动静脉畸形的治愈率达95%[3]，但国内尚未见报道，医院成功进行经颈内静脉途径根治性治疗脑动静脉畸形术一例，报告如下。
1.病例报告
患者男，20岁，以“左侧肢体活动障碍伴头痛、恶心、呕吐1h”为主诉于年1月24日急诊入住我院。查体双眼向右凝视，口角右偏，左侧肢体肌力0级，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阳性，mRS评分4分。头颅CT检查提示：右侧顶叶脑动静脉畸形（Arteriovenousmalformations，AVM）合并颅内血肿。给予脱水等对症支持治疗。年2月7日行脑血管造影术证实存在脑动静脉畸形且Spetzler-Martin分级Ⅳ级，供血动脉以右侧大脑前动脉为主及右侧大脑中动脉终末支供血，畸形通过顶部皮层静脉单一引流入上矢状窦（图1、2）。年2月10日复查头颅CT显示血肿未完全吸收，但较前减小明显。于年2月16日全麻下行经静脉途径脑动静脉畸形栓塞术。右侧股动脉入路置入6F鞘，将6F指引导管置于右侧颈内动脉岩骨段预留。然后在超声指引下于左侧颈内静脉穿刺置入6F鞘，在Navien指引导管（Medtronic公司，美国）及Traxcess微导丝（Microvention公司，美国）配合下反复尝试成功将Echelon10微导管（Medtronic公司，美国）引入引流静脉内近畸形巢附近（图3）。然后从静脉端沿Echelon10微导管引入一枚弹簧圈疏松填塞引流静脉，后将Echelon10微导管跟进跨过弹簧圈，同时经动脉通过6F指引导管将另一根Echelon10微导管的头端置于大脑前动脉主要供血区，填塞一枚3mm×6cm弹簧圈以降低动脉血流（图4），配合麻醉降底血压，将平均动脉压维持在40～50mmHg（1mmHg=0.kPa）之间。最后从静脉端通过Echelon10微导管采用高压锅技术注Onyx18胶（Microvention公司，美国），反复注胶-停顿-注胶，期间间断从动脉端造影验证栓塞情况直至畸形巢完全消失（图5、6）。最后撤回位于大脑前动脉的弹簧圈。术后24h维持平均动脉压在50～60mmHg，收缩压低于mmHg，辅助脱水及糖皮质激素治疗。术后第2天查体表现同术前。出院后继续在当地给予康复治疗。术后50d随访mRS评分1分。
图1术前DSA右侧颈内动脉造影正位显示右侧顶叶动静脉畸形
图2术前DSA右侧颈内动脉造影侧位显示右侧顶叶动静脉畸形
图3路径图侧位显示静脉端微导管到位
图4路径图侧位显示动脉段供血动脉弹簧圈阻断及静脉端微导管穿过弹簧圈进入畸形团附近
图5畸形栓塞术后的右侧颈内动脉正位造影图显示畸形治愈
图6畸形栓塞术后的右侧颈内动脉侧位造影图显示畸形治愈
2.讨论
脑动静脉畸形破裂出血由于其能够在短时间内形成颅内血肿或脑疝，使破裂AVM再出血率和死亡率明显提高，故应采取有效的方法积极治疗[1]。但对于复杂的Spetzler-Martin分级Ⅲ～Ⅴ级的AVM患者，各传统干预方式疗效均欠佳，包括经动脉途径的血管内栓塞治疗，因为AVM的供血动脉往往较多、管径较细及走行迂曲[2]。随着对AVM血管构筑的深入认识，国外一些学者研究显示经静脉途径栓塞治疗复杂脑AVM可能是一种前景较好的治疗方式。目前经静脉途径栓塞治疗复杂AVM在国外仅有少量个案报道和一篇病例分析报道[3]。该例为国内第二例经颈内静脉途径栓塞治疗复杂脑AVM的成功病例。该例与以往国内外实施的经静脉途径的AVM栓塞不同点在于该例静脉端由于路径迂曲仅能成功将一根栓塞微导管送至静脉端近畸形巢附近，因此同一微导管经过位置变换实现了弹簧圈栓塞和Onyx胶注射的双重作用，尽管配合动脉段主要供血动脉段瘫痪全临时阻断和体循环降压，但该方法不应作为常规方法。因为静脉端为了实现“高压锅技术”的可靠[4]，静脉端的弹簧圈理论上越密实越好，但在一根栓塞导管的情况下释放完弹簧圈后要想再穿过弹簧圈内部进入到靠近畸形巢可能会非常困难或失败，造成手术失败甚至患者病情加重。综上，笔者经颈内静脉途径栓塞治疗复杂脑AVM的成功实施将为未来国内脑AVM的经静脉途径技术的发展和推广起到良好的推进作用。
参考文献：略
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