梅毒是皮肤科医生最头痛的疾病之一，由于临床表现多样，易模拟众多其他皮肤病，在业界称为“万能模仿者”，诊断难度较大。来自澳大利亚的Hughes医生等人同样遇到类似的棘手病例，一起来看他们发布在BMJCaseRep的临床案例。
病例介绍
男，30岁，因阴囊非瘙痒性皮疹2周就诊。患者既往健康状况良好，无特殊病史，未常规服用药物。否认其他相关的泌尿生殖、皮肤或全身症状。
体格检查发现阴囊有多个直径约1mm的灰色丘疹（无图），对称分布。进一步仔细检查发现躯干、背部、手掌和足底有规则的圆形棕色丘疹（图1）。口腔检查见软腭和硬腭灰色病变（图2）。未发现相关淋巴结肿大或其他病变。
图1.手掌和足底皮损，皮损非常轻微（来自参考文献）
图2.口腔灰色病变（来自参考文献）
看到这里，你会考虑什么病？接下来会如何做？
这里补充病史：患者有静脉注射毒品史和入狱史。5月前，患者曾与一名男性发生过一次无保护肛交性行为。过去的12个月里，患者曾有过4名男性性伴侣。
综合病史和体格检查，考虑为二期梅毒。
随后，接诊医生在患者口腔和生殖器病变处取样，进行了梅毒螺旋体DNA核酸扩增试验（NAAT）。此外还对艾滋病毒和梅毒等性传播感染进行了血清学筛查。
NAAT和血清学检测均提示二期梅毒。
治疗上，给予肌注苄星青霉素（1.8g），并建议患者1周内不要进行性生活。1周后随访，患者症状有所改善，同时告知过去6个月的性伴侣相关信息。
病例学习
梅毒是皮肤科最知名的“万能模仿者”之一，是由梅毒螺旋体引起的性传播性疾病，其发病率呈上升趋势。
一期梅毒常可致无痛性硬下疳，常在数周内痊愈，患者可毫无察觉。梅毒螺旋体在初次感染后6个月以内若出现血行播散，则可导致二期梅毒，从而促使患者就医。
皮疹是二期梅毒最具特征性的表现，几乎所有二期梅毒病例均有皮疹，一般不瘙痒。不过，皮疹的具体类型多样，可能无特异性，诊断难度大。在HIV感染者中，二期梅毒可出现更严重的溃疡形式，称为“恶性梅毒”。
在40%-70%的病例中，红色斑疹（梅毒玫瑰疹）或斑丘疹通常对称地出现于躯干和四肢。皮损可非常细微，容易和玫瑰糠疹、传染性单核细胞增多症或药疹等皮肤表现混淆。有研究显示，有超过20%的患者未能察觉到自身皮损。
丘疹鳞屑性皮疹表面有一个鳞屑性白环，称为领圈状改变（Biettscollarette）（图3），这是梅毒的特征之一。不过领圈状改变不是疾病特异性改变，其他疾病亦可有类似表现。
图3.典型领圈状改变（来自参考文献）
二期梅毒皮疹的一个相对显著的特征是累及手掌和足底（图4-6）。在近75%的病例中，手掌和足底有铜红色圆形丘疹或斑疹，界限清楚，有时有环状鳞屑（也可能表面平滑），典型者可横跨掌纹。此外，也可能见到结节状皮损。足底皮损有时误诊为胼胝（梅毒性胼胝），亦可延伸至足部外侧和后部。
图4.掌跖多发粉色丘疹，部分伴领圈状脱屑（引自参考资料）
图5.足底融合性棕色丘疹和斑块，伴轻微鳞屑（引自参考资料）
图6.足底融合性红棕色鳞屑性斑块，类似跖部角皮病（引自参考资料）
口腔的黏膜斑（图7）是二期梅毒的另一个标志性特征，但很细微，除非特别检查，可能会被忽略。需要注意的是，梅毒的黏膜斑和扁平湿疣传染性极高，采集标本时应戴好手套，事后清洁检查床。
图7.舌部黏膜斑（引自参考资料）
皮肤黏膜表现和前驱症状持续3-12周并自行消失。如果未进行治疗，二期梅毒可导致三期梅毒。
本例给我们的警示是，为了避免漏诊，作为临床医师，我们需要对可疑梅毒患者进行全面检查，包括手掌、足底和口腔。
参考文献：
[1]HughesY.Donotmisssecondarysyphilis:examinethepalmsandsoles.BMJCaseRep.,13(11):e.
[2]TognettiL,SbanoP,FimianiM,etal.DermoscopyofBiettssignanddifferentialdiagnosiswithannularmaculo-papularrasheswithscaling.IndianJDermatolVenereolLeprol.,83:-
[3]SewonKang,MasayukiAmagai,AnnaL,etal.FitzpatricksDermatology,9thedition.
[4]DavidOConnell,SamanthaR.Pop,BelindaTan,etal.Secondarysyphilis.