次寻方证最难对，沥血呕心功乃成（上）
一、首辨六经，次辨方证
我们接着讲,刚才就把六经三阴三阳,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，三阴三阳病的特点，跟大家分析了一下。每一个病都列举了一个典型的病案和它的代表方。我们在临床上先是辨六经，六经辨清楚了，那么阴阳表里虚实就清楚了。其次辨方证，“次寻方证最难对，沥血呕心功乃成。”沥血呕心，呕心沥血，为了写诗的平仄对应，所以把它倒过来写了。那么，什么叫方证？简单来说，就是一个方的适应证，辨方证就是辨方的指征，辨方的依据，辨方的适应证。辨清楚六经还只是六经辨证的第一步，如果没有再做第二步的辨证，没有做第二步方证辨析的话，是开不出一个恰当的处方。
二、症候收集完整对辨方证意义重大
我们举个例子，一个很简单的例子。比如说一个感冒的患者，发热半天来就诊，同时伴有恶风寒，头痛，鼻塞，口中和，就是口里面没有口干口苦的情况，舌淡红，苔薄白，脉浮。这么一个情况。那我们首先辨六经，那应该是落在哪里？太阳，一看就是个发热恶寒，发热，恶风寒，是个太阳表证，脉浮，也是病位在表。但是张仲景在讲太阳证的时候分太阳表实的伤寒和太阳表虚的中风，伤寒、中风是不一样的，太阳伤寒有麻黄汤证，太阳中风有桂枝汤证。在这个时候你单凭目前的状态是无法辨出是属麻黄汤还是桂枝汤。不管是麻黄汤证还是桂枝汤证，患者都存在这些症状，发热，恶风寒，脉浮，口中和，鼻塞，流清鼻涕，舌淡红，苔薄白。那么第二步我们应该怎么做，进一步辨证，就落到辨方证。如果患者有汗出，稍微动下就有些微微汗出，恶风很明显。
恶风，恶寒，畏寒，这些症状在定义上是有严格的区分，虽然临床上，有些可能是合并的。但是在临床上我们对于这些症状必须有清晰严格的界定。说一个人恶风，他的典型情况是一个怎样的状态？就是患者在一个无风的密闭环境下，他是没有这个感觉，但如果有流动的风吹来的时候，他就感觉不舒服，这就叫恶风。恶寒多见于外感初起，他总是感觉一定程度的怕冷，这个怕冷是加上衣服还得不到一定程度的缓解。不管这个环境有没有风吹，他都会感觉怕冷，这个叫恶寒。而恶风不一样，没有风吹他就没有这种感觉，有风吹他才有这种感觉，越细微的风他这个感觉反而越明显，吹大风的时候他反而觉得不明显。这就是恶风和恶寒的差别。恶寒见于麻黄汤证，恶风见于桂枝汤证。
这里还有个畏寒，畏寒是指什么？是指患者平时的体质状态，平时由于阳气虚弱,体内虚寒，他总是比别人穿的多点，得衣被则减，多加了衣服他就觉得舒服了。而恶寒不一样，平时这个病人可能什么都不怕冷，而且体质状态还挺强壮，冬天可能还穿得很单薄，但是他某一次感冒发烧的时候就不一样了，不管有风还是无风都觉得怕冷，加上衣被，他都还觉得怕冷。我们在《中医诊断》里写的非常清楚，恶寒是什么？病人有怕冷的感觉，得衣被不解。畏寒是什么？病人有怕冷的感觉，得衣被可以缓解。一个是反映外邪入侵，寒邪郁表的状态，一个是内在的阳虚内寒，自身的状态。恶风又是另外一个状态，多见于桂枝汤证，所以这几个状态一定要弄清楚。我们要进一步把信息收集更完整，患者有汗出，恶风，脉浮弱或浮缓的时候，我们才能比较明确的得出一个桂枝汤证出来。所以的话，可以看到，临床的信息的收集对于我们临床辨证是有很大影响的。
所以很多时候有学生给我打“我们有一个同学发烧了。”我问：“除了发烧，还有没有其他问题？”他说：“发烧怕冷，能够开什么方？”天啦，一个发烧一个怕冷，你能开出合适的方来吗？太难了，首先发烧，怕冷你是在太阳，太阳还分太阳表实和太阳表虚。太阳有没有兼夹？太阳有没有口干？兼夹阳明，有没有口苦？兼夹少阳，有没有胃肠不适？这些都不知道。发烧，这个患者有没有很疲倦，很累，脉有没有很沉细，这些都搞不清楚。如果很累，很疲倦，脉很沉细，这个到少阴去了。那我怎么给你开方，开麻黄汤？桂枝汤？麻附细？都不好开。所以的话，症候收集的完整对我们后期辨方证有很重要的意义，但是我们现在的中医教材都没有做到这点。
三、辨方证，需注重方证比较
我们现在的中医教材，讲的更多的是辨证分型而不是辨证论治。它是分型论治，辨证都没有了，不叫辨证论治。把一个病分成几个类型，这样做当然对基础学中医的来说，能够学到些基础性的东西，但是也造成了另外一种弊端，给同学留下一种印象，这种病就只有这几个类型，这就很麻烦。
比如我们《中医外科学》的教材，像带状疱疹、湿疹，经常多见的是什么？带状疱疹临床分三种类型，第一种类型是肝经湿热型，代表方是龙胆泻肝汤。第二种类型是脾虚湿盛型，代表方是除湿胃苓汤。第三个是气滞血瘀型，代表方桃红四物汤。都是这样的，一版，二版，三版，一直到现在五版、六版、七版，都是这样的，湿疹也是一样。这样分型，每年的教材编写有创新吗？没创新他又有创新，创新就是加上了很多现代的东西，把某个药某个方具有什么样的药理作用加上去，他认为就是创新，这都不叫创新。而且有些教材甚至还列出两个代表方来。比如说辨证为湿热内蕴型，代表方既列龙胆泻肝汤又列萆薢胜湿汤，我们如果采用大陆教材的话，大家能看到这一点。辨证属于脾虚湿盛型的罗列出个除湿胃苓汤，再罗列出个参苓白术散。那我们最后要学生辨证，往往只辨在证上面，没有落在方上面，方可以选两个，同样都是湿热内蕴，它给你提供两个方，这就缺乏六经辨证里面的第二步辨方证。
很多时候提供学生一个病案，问学生，写出这个病案的辨证思路、治法治则、处方用药，很多学生都按照教材去写。然后，辨到湿热内蕴，选方往往都是先入为主的选用了龙胆泻肝汤，湿热内蕴和龙胆泻肝汤之间一定是划等号吗？湿热内蕴同时也可以跟萆薢胜湿汤划等号。那你既然和龙胆泻肝汤划等号又跟萆薢胜湿汤划等号，是不是龙胆泻肝汤和萆薢胜湿汤划等号，可不可以这样说？a=b,第二步，b=c，所以a=c，这逻辑上完全成立。那我们中医也是这样，所以龙胆泻肝汤等于萆薢胜湿汤，这样的思维就出来了。那我们临床是不是这样的？肯定不是这样的。那我问大家，龙胆泻肝汤和萆薢胜湿汤在临床上有没有区别？有区别。区别在哪里？简单说,如果按照教材里的就没有进行第二步辨方证，它只是告诉大家这是湿热内蕴型，对于选方的话好像不重要，我只告诉你两个代表方，什么叫代表方，能代表谁？它不是代表，你要把具体的方证抓住。
简单来说，龙胆泻肝汤大家看里面的方药组成，以方测证的话，它里面是热重于湿还是湿重于热，它清热的成分是相当多，龙胆草、黄芩、栀子。它祛湿的成分多不多？除了车前子，泽泻没有了。而萆薢胜湿汤你看有多少祛水湿的药，它清热的成分多不多？它没有龙胆泻肝汤那么强有力的清热作用。简单来说，一个是热重于湿一个是湿重于热。更别说在哪个部位，在哪个脏腑了。那么我们进一步的辨证，不是说到湿热内蕴这个地步就足够了，我们还得继续辨到底是符合哪一个方证，不是六经辨证才讲辨方证的，任何辨证最后都要落实到辨方证上去。当你把龙胆泻肝汤和萆薢胜湿汤他们的适应范围和适应的状态，彻底弄清楚的时候，你才能很好的选用哪个方去治疗，这是非常关键的。
那参苓白术散和除湿胃苓汤他们之间也是有差别的，简单来说，差别在哪里？参苓白术散里面有什么？四君子汤，它补脾的成分，补脾的作用强过它利湿的作用，而除湿胃苓汤里有五苓散，它里面没有四君子汤，它利水湿的作用明显强过补脾的作用，补气的作用，一个是明显的脾气虚弱，一个不是那么明显。你把这两个方的适应范围，它到底属于什么样的状态辨清楚了，才能选出一个适合的方，但是我们的教材没有完成这一步，导致我们最后五年本科出来后还是不会辨证。即使我们在学习方剂的时候，往往只是在强调这个方具有什么样的作用，从来没去谈这个方适合什么样的适应范围。
比如说都是补气方：四君子汤，六君子汤，补中益气汤。我就简单举一下，这三个方都是放在益气的方剂里面。那么四君子汤，六君子汤，补中益气汤都可以健脾益气，他们的方可以划等号吗？绝对不能划等号，我们过度的强调这个方有什么功用，都能够健脾益气，但是四君子汤健脾益气，加上陈夏，六君子汤化痰的作用就强多了。变成补中益气汤以后，它明显升清阳的作用就加强了，一个治疗普通的脾胃气虚，一个治疗脾胃气虚以后导致的痰湿内生，要行气化痰，一个治疗由脾胃气虚导致的气虚下陷,要升提脾阳。都是不一样的,你如果没把它们的适应范围搞清楚,你这个方就选不出。所以很多医生就说他是个气虚就给他开一个补中益气汤，那是远远不够的。（未完待续）
整理：蒙智森刘明珠曾楚欣邓蕙盈马进疆张智洋
校对：刘美方黄楠
本文根据欧阳卫权老师年4月香港讲课整理，感谢欧阳卫权经方工作室志愿者整理为文字稿。
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《伤寒论》六经辨证及临床应用1
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《伤寒论》六经辨证及临床应用33
欧阳卫权简介医院首批青年名中医。现任世界中医药联合会青年中医培养工作委员会常务理事、世界中医药联合会经方专业委员会委员、中华中医药学会皮肤科分会委员、中华中医药学会名医学术思想研究分会委员、中国中医药研究促进会皮肤性病学分会委员、广东省针灸学会理事、广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书、广东省中医药学会中医外治法专业委员会常委，是国家中医药管理局第五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”的继承人、南方医科大学“李可中医药学术流派传承基地”客座教授。
师承“国医大师”李振华、禤国维、“古中医流派”李可等著名老中医。学术上主张回归中医传统，用中医思维指导临床，坚持纯中医道路。致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究。
从事中医临床工作20多年，学术上主张回归中医传统，遵循中医自身规律发展中医，用中医思维指导中医临床，坚持纯中医道路。致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究，强调以六经为纲，方证为核心，万病识机，活用经方。擅长运用经方治疗各科疑难杂病，为国内系统性研究《伤寒论》六经辨证及经方治疗皮肤病第一人，多次受邀于国内外学术会议作经方专题演讲，尤其系统地讲授《伤寒论》经方辨治皮肤病的学术经验，影响了一大批中医皮科临床医师。出版个人学术专著《六经辨证新探——经方辨治皮肤病心法》影响很大。
擅长疾病：
皮肤病：带状疱疹神经痛、痤疮、荨麻疹、血管炎、红斑狼疮、特应性皮炎、湿疹、银屑病、白癜风、扁平疣、激素依赖性皮炎、斑秃、结节性痒疹、丹毒、黄褐斑、皮肤瘙痒症、过敏性紫癜、生殖器疱疹、毛发红糠疹等；
常见内科疾病：发热、咳嗽、失眠、慢性鼻炎、慢性胃炎、腹泻、心悸、头痛、眩晕、更年期综合征、痹证、口腔溃疡等。
妇儿及其他：小儿肺炎、哮喘、腺样体肥大、厌食、消化不良、夜啼、遗尿等；痛经、月经不调、不孕症等。
欧阳卫权年6月出诊安排骏景分院
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