儿童真菌性皮肤病占儿童皮肤病的5%～10%。常见的儿童浅表性真菌性皮肤病有头癣、体股癣、手足癣、甲真菌病及花斑糠疹等。本次课程，我们有幸邀医院的冉玉平教授跟我们分享儿童真菌病的诊疗进展。
01
诊断设备升级：皮肤镜（UV-皮肤镜）
冉教授首先展示了皮肤镜操作平台（图1），此平台由照相机、电脑、显微镜、紫外光皮肤镜、偏振光/非偏振光皮肤镜五个部分构成。操作时，为避免感染性皮肤病的交叉感染，可用封口胶剪成长条后缠在皮肤镜探头处一次性使用。对于头皮、腋下、会阴等多毛处，可用一次性手套将探头完全包裹。
图1皮肤镜操作平台
头癣在临床上表现为头皮红斑、鳞屑、瘙痒，类似脂溢性皮炎、头皮银屑病等，应当如何鉴别呢？冉教授对运用皮肤镜检查观察到头癣的特征性表现进行了阐述：
一是螺旋状发（图2），扫描电镜证明其是由毛表皮的不对称破坏所造成；
二是头发近端形态正常，而远端的病变区则呈现特殊的「雪茄烟灰状」（图3）；
三是较正常细的毛发，呈小的螺旋状，在紫外光下可呈亮白色至亮绿色荧光。根据上述特征，则可通过皮肤镜早期诊断出真菌感染。
图2头癣皮肤镜下螺旋状发
图3头癣皮肤镜下「雪茄烟灰状」发
紫外光皮肤镜（UV-皮肤镜）相当于一个小的伍德氏灯与皮肤镜的结合，操作时在暗视野中可发现毛干根部和毛发中间产生荧光，与偏振光皮肤镜所见异常处相对应。
冉教授认为，临床应用皮肤镜操作平台让患者直观的了解病情，使诊疗高效，同时也是一个教育和沟通的平台。
02
诊断技术进步：免疫荧光染色技术
荧光染色可显著提高真菌镜检的灵敏度和特异性。白癣毛发荧光染色后可见明显的真菌菌丝。黑点癣在荧光染色后荧光显微镜下可见大量孢子和菌丝，荧光加普通光源下可见黑色的毛干背景中含大量荧光阳性孢子（图4），故可进行定位。
图4黑点癣荧光染色
脓癣的主要表现为头皮炎症，但临床表现难与头皮脓肿、细菌感染区分，病程短时不能完全破坏毛发。虽然在皮肤镜下可见断发，但毛干比较完整，若使用KOH治疗时，在普通显微镜下很难观察到病发被真菌侵犯，但荧光染色则可在毛表皮中看到真菌。故荧光染色可早期诊断出真菌感染。
在皮肤镜及荧光染色的辅助下，冉教授团队成功诊治一例因皮脂腺痣处皮脂分泌旺盛，促进马拉色菌过度生长产生菌丝而致病的患者（图5）：紫外光皮肤镜下可见毛根部淡荧光，提示马拉色菌感染，荧光染色则见大量出芽孢子、分隔菌丝。
图5冉教授团队研究
03
治疗手段深入：伊曲康唑的再认识、新发现
伊曲康唑在临床上已被应用多年，冉教授强调，如何服药，如何提高吸收率是我们对它的再认识和新发现。冉教授通过临床试验发现牛奶送服伊曲康唑胶囊能明显提高抗菌疗效，而国际上文献报道提示可乐能提高伊曲康唑的生物利用度。若胃肠病变患者用可乐送服伊曲康唑，可达到正常人一样的血药浓度；若正常人用可乐送服，则血药浓度可提高一倍。
基于上述研究，冉教授通过实验测定伊曲康唑胶囊在蒸馏水、全脂牛奶和可乐中的溶出度，发现可乐＞全脂牛奶＞蒸馏水（图6），且溶出介质pH越低，溶出度越高。因此临床上应向患者强调用可乐或全脂牛奶送服伊曲康唑，以增加生物利用度，促进吸收。
图6伊曲康唑胶囊微粒在可乐、全脂牛奶、蒸馏水中的溶出度
此外，冉教授团队最近发现，伊曲康唑注射液还可用于皮损内局部注射。针对这项研究，冉教授列举了一例皮瘤毛孢子菌患者。此患者口服伊曲康唑治疗后仍疗效不佳，冉教授考虑到由于患者病程长，病灶局部存在机化，药物浓度低，故在超声引导下注射了伊曲康唑注射液（图7），此后患者继续口服伊曲康唑胶囊而愈。
图7皮瘤毛孢子菌患者超声引导下注射伊曲康唑
最后，冉教授指出，伊曲康唑口服液剂型尤其适用于口腔黏膜、声带、消化道等的真菌感染。对于慢性皮肤黏膜念珠菌病的患儿，让其将口服液含在嘴里缓慢吞服，可以使药物对口腔、消化道的作用更直接，从而取得更佳疗效。
小结
冉教授从诊断和治疗两方面分享了儿童真菌性疾病的前沿进展。在诊断上介绍了皮肤镜和荧光染色技术的应用，而在治疗上主要对伊曲康唑的应用进行了深入探讨，强调了伊曲康唑胶囊服用方法，并指出伊曲康唑注射液、伊曲康唑口服液的适应症，使得药物更好地在病灶局部达到高浓度，从而产生良好疗效。
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