手足口、疱疹性咽峡炎、疱疹性龈口炎，你应该...
我们在《儿童感冒》课程分享中讲到病毒季节模式。比如，病毒性胃肠炎（主要是轮状病毒感染）常在秋、冬季流行，流感常在冬、春季流行，而目前的春夏之交至夏季则是肠道病毒感染的高峰，可导致儿童患疱疹性咽峡炎和手足口病。
肠道病毒有多种，基本上每个孩子都感染过，最常见的就是导致孩子腹泻，小年龄的宝宝拉几天水状稀便多是肠道病毒引起的。
导致手足口的肠道病毒至少有20多种，在我国，以柯萨奇病毒A16和肠道病毒71型（EV-71）为主，其中肠道病毒71型是导致我国重症手足口的主要病毒。
疱疹性咽峡炎和手足口病关系非常近，导致这两个病的病毒都基本是相同的，只是临床表现有些不同。
疱疹性咽峡炎、手足口病的特点是发热、口腔疱疹、溃疡，部分皮肤出现疱疹，也可能会伴有消化道以及呼吸道症状（腹泻、流鼻涕等症状）。
这些症状（比如发热，口腔疼痛）和体征（口腔疱疹、溃疡和皮肤疱疹）容易识别，诊断不难。可是感染后的孩子症状往往较重（如反复发热、口腔疼痛、拒绝进食），极个别孩子会出现严重并发症（脑炎、心肌炎等），家长和医生十分担心，所以患这类自限性疾病的孩子往往被过度检查和治疗。
所以当孩子出现发热伴有口腔溃疡时，家长应该学会如何识别以及掌握家庭管理。
在此我们来初步认识一下这类疾病，希望家长能理性对待这类自限性疾病，重在平时预防，万一孩子患病，也要避免对患儿的过度干预，避免恐慌导致的二次伤害。
1
哪些疾病可以导致孩子出现发热和口腔溃疡？常见的就是上述肠道病毒感染导致的疱疹性咽峡炎以及手足口病。
另外原发性单纯疱疹病毒感染也会导致发热、口腔黏膜溃疡，我们称之为疱疹性龈口炎。
2
这三种疾病都会出现发热和口腔溃疡，如何区别呢？
发热通常是它们共有的症状，而口腔病变有各自的特点。
疱疹性咽峡炎患者的口腔疱疹和溃疡一般常位于腭舌弓、软腭、扁桃体和悬雍垂，疱疹数量通常不超过10个。少见情况下，疱疹也可见于硬腭、舌或颊黏膜。（如下图）▼
而手足口病的口腔溃疡位于腭弓前方、舌部和颊黏膜、少数位于唇龈沟和软腭及硬腭上，偶尔出现在悬雍垂、唇和扁桃体上。（如下图）▼
另外，手足口病患者最显著的特点是手、足以及身体的其他部位（比如会阴部）会出现疱疹。▼
疱疹性龈口炎患者不仅仅出现口腔内以及口唇的疱疹和溃疡，而且牙龈往往会红肿。部分口周有水疱。▼
所以对这三种症状类似的疾病，根据患儿口腔病变特点以及有无皮肤疱疹，往往不难做出鉴别。
简单来说：发热口腔疱疹，同时牙龈红肿（甚至出血），通常是疱疹性龈口炎；皮肤出现疱疹，考虑手足口；否则考虑疱疹性咽峡炎（疱疹多局限在咽峡部）
3
这类疾病是怎么传染的？
手足口病和疱疹性咽峡炎的肠道病毒常通过粪-口途径传播。
肠道病毒也可通过接触口腔和呼吸道分泌物（比如唾液和鼻涕）传播，引发手足口病的病毒还可通过接触皮肤疱疹里的水疱液传播。
手足口病患者在患病第1周传播的可能性最大。即使症状消退后，病毒仍可在患者体内存活数周甚至数月。所以这类孩子尽管没有症状，但他们的粪便仍然可能会播散病毒。
因此：
1、换尿布时务必小心，一是避免在公共场所更换尿布；另外，换好的尿布要封闭保存（塑料袋扎好，不要随便丢弃）；最后，换后要严格洗手。
2、要和病儿要保持距离，而且要严格注意手卫生（因为健康人的手可通过接触患者的分泌物或者排泄物而携带病毒）。
导致疱疹性龈口炎的单纯疱疹病毒可由直接接触受感染的口腔分泌物或口周水疱传播。
家人患口唇疱疹，如果不注意隔离，就可能导致此前没有感染单纯疱疹的孩子发生疱疹性龈口炎。
疱疹性龈口炎患儿通常能向外界排出单纯疱疹病毒至少1周，偶尔达数周。在他们的一生中可间歇出现无症状性病毒再激活和病毒排出，从而具有一定的传染性。
4
这类疾病怎么治疗？
很遗憾目前没有有效的药物能够对抗肠道病毒。所以疱疹性咽峡炎和手足口病不需要抗病毒治疗。
而疱疹性龈口炎是单纯疱疹病毒感染导致。对发病72-96小时内，免疫功能正常的疱疹性龈口炎患儿，若疼痛剧烈导致无法饮水和进食，可尝试口服阿昔洛韦治疗。
部分儿童因为口腔疼痛（以疱疹性咽峡炎和疱疹性龈口炎为甚）无法经口摄入足够的液体，存在脱水风险，可口服对乙酰氨基酚或布洛芬缓解疼痛后再尝试进食（即使不发热，也可服用对乙酰氨基酚或布洛芬，服药剂量和服药间隔仍要符合说明书规定）。如果出现了呕吐和脱水等症状，就给他们补充水分和电解质，即使用口服补液盐。
对于疱疹性龈口炎的孩子，可唇部涂抹医用凡士林防止溃破的创面发生粘连。
因为国内药品监管不力，很多无用的“药”医院，很多患儿都被给予了各种各样的所谓“药物”。这些“药物”都缺乏足够的治疗依据，只会加重孩子的用药痛苦以及肝肾负担。
在此特别强调避免给患儿使用下列药物（仍有部分无用“药物”不在此列）
1、不要口服以及静脉输注任何中成药
2、不要使用口腔喷剂（如：开喉剑喷寞剂、利巴韦林喷剂）
3、不要使用外涂搽剂：康复新液
4、不要使用抗病毒药物（如：利巴韦林、奥司他韦、阿糖腺苷、更昔洛韦）
5、不要使用干扰素
6、不要不合理使用抗生素
5
患病期间的孩子可以吃些什么？
因为口腔疱疹溃疡会伴随严重口腔疼痛，导致吞咽困难，所以患儿往往面临进食障碍。
其中疱疹性龈口炎的疼痛强度和持续时间最长，疱疹性咽峡炎次之，而手足口病的口腔疼痛症状虽有，但不严重。
疱疹性咽峡炎口腔疼痛可能会持续3-5天，部分孩子会持续7天。通常头3天疼痛剧烈，然后逐渐缓解。
饮食上给于流质偏凉食物（如低温饮料、棒冰和冰激凌等等），吃清淡、易消化的粥或面条等，避免吃会加重疼痛的酸食、热食以及需要长时间咀嚼的食物，进食偏冷的食物可能有助于缓解疼痛。这些冷食不会加重病情，在这种极端情况下可以保证孩子有足够的液体、能量和营养摄入。
如果因为口腔剧痛无法摄入足量液体、出现了明显脱水征，可以静脉输液。
6
患病期间需要注意些什么？
这些都是病毒感染导致的自限性疾病，症状和体征通常可在7-10日内完全消退（疱疹性龈口炎的口腔症状可能会持续较长的时间）。但极少数患者可能发生严重并发症（涉及心脏、大脑和肺）。
所以观察孩子的日常表现非常重要。如果孩子精神状态良好，和家人互动良好，虽然有些不适和痛苦，但没有感染中毒症状，没有脱水，可以在家观察。
毒性表现：（出现毒性表现提示病情严重,必须就医）昏睡、炎漠、意识状态不清、缺乏眼神交流、不能认识亲人、末梢循环不好、紫绀等等...
有以下表现提示孩子可能在短期内发展为重症病例，医院治疗：
1、孩子年龄偏小；
2、持续高热：体温大于39℃，或者体温大于38.5℃并持续超过3天；
3、状态萎靡或烦躁（尤其是热退之后）、肤色苍白；
4、神经系统异常：孩子出现嗜睡、呕吐、头痛等表现，有时会伴有肢体抖动、站立不稳或肌阵挛（就是肌肉在抽搐）；
5、心衰前表现：孩子呼吸和心率增快、四肢发凉、出冷汗，摸着皮肤湿冷。
7
预防这三种疾病的方法
目前除了接种手足口病疫苗可一定程度预防EV71型病毒感染导致的手足口病外，没有疫苗可预防其他类型病毒感染导致的手足口病、疱疹性咽峡炎以及疱疹性龈口炎。
理论上，避免接触患者以及患者的分泌物、排泄物等，就可避免被感染。但识别没有典型症状但具有传染性的患者非常困难（处于潜伏期或者恢复期）。
为了尽可能避免接触患者，建议在感染高峰季（比如春夏之交和夏季），尽量避免带孩子出入人群密集的场所，尤其前往儿童出入密集的早教机构以及游乐场所时务必小心。
尽量避免因为轻微疾病反复前医院就医。
病儿的家长，避免带孩子去人群密集的场所，需要家庭隔离（可以去空旷的户外）。
严格手卫生，外出回家后务必洗手液严格洗手。
8
说明
大部分的手足口病都是普通型病例，重症病例只是很少一部分，这是一个好消息。但是隐藏着少数几个会有危险的孩子，也让我们不得不对所有患病的孩子提高警惕。
遗憾的是，目前重症病例发生机制还不那么明确，没法预防。只知道重症病例主要由EV71病毒引起。
我们不能因为恐惧重症病例，病急乱投医，给孩子吃中药来预防病毒，或者用利巴韦林之类的药物来抗病毒，用免疫调节剂来预防重症病例的发生，但这些药物并不会减少孩子患病的机会也不能阻止病情的发展，反而可能增加孩子药物不良反应的风险。
我们所能做的是尽量预防孩子被感染，平时注意卫生，让他勤洗手，避免和感染了的孩子接触，一旦感染密切观察，怀疑有重症表现要及时就诊。
如果担心孩子得了手足口病发展为重症病例，可以去接种EV71疫苗。
根据-年之间的数据，实验室确诊的手足口病44%是由EV71引起的。
根据中国疾控中心的数据，-年间，实验室确诊的手足口病病例中，74%的重症病例和93%的死亡病例是由EV71引起的。
医院总没错，如果医疗体系好，我们听医生的就好。但我们的社会和医疗体系确实有不少问题，医院，都可能要面对一些坑。大家有兴趣可以了解一下，看看这些坑：
《警惕滥用的利巴韦林》续一
《警惕滥用的利巴韦林》续二
《中药注射液喜炎平，风险值得承担吗？》