常见病与多发病--泌尿与生殖系统
尿路感染
定义：是指各种病原体（如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等）侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。 易感人群：育龄期女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。 易感因素：尿路梗阻、膀胱输尿管反流及其他尿路畸形和结构异常、尿路器械的使用、糖尿病、妊娠、使用免疫抑制剂等。
上尿路感染：肾盂肾炎、输尿管炎； 下尿路感染：膀胱炎、尿道炎。
急性膀胱炎 易感人群：年轻健康女性。 尿路刺激征：明显，尿频、尿急、排尿时烧灼样痛、排尿困难，可有排尿时和排尿后耻骨上疼痛。 全身症状：一般无全身感染症状。 尿液：浑浊、有异味，约30%患者可出现肉眼血尿。 急性肾盂肾炎 特点：起病急，伴一侧或两侧腰部钝痛或酸痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难等。 全身症状：明显，发热、寒战，体温多在38℃以上，也可伴恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等症状。 体征：可发现肾区叩击痛。 尿检：白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，白细胞管型。
诊断1.确认尿路感染的存在 尿路刺激征、伴或不伴全身中毒症状、腰部不适等，结合尿沉渣镜检白细胞数＞5个/HP，尿细菌学检查提示真性菌尿可以确诊。 真性菌尿：①新鲜中段尿沉渣革兰染色后，可见细菌存在；②新鲜中段尿细菌培养计数≥/ml；③膀胱穿刺尿培养阳性。2.尿路感染定位诊断 （1）根据临床表现定位：上尿路感染常有发热、寒战，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛。急性膀胱炎则常常以膀胱刺激征为突出表现，很少有发热、腰痛等。 （2）根据实验室检查定位：出现下列情况提示上尿路感染：尿白细胞管型；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高；尿β2微球蛋白升高；尿渗透压降低。3.确定病原体：清洁中段尿培养结合药敏试验，不仅可明确诊断，对治疗也有指导意义。
慢性肾盂肾炎 病史：反复尿路感染超过半年，一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史。 易感因素：尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功能降低如糖尿病患者或者长期应用糖皮质激素者。 临床表现：较复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型，病情持续可发展为慢性肾衰竭。 诊断：①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者。②肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等。③持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等（任意一条符合即可诊断）。
鉴别诊断 （1）尿道综合征：常见于妇女，有尿路刺激征，但多次检查尿常规无白细胞尿，尿细菌培养无真性菌尿，可能与神经焦虑等因素有关。 （2）泌尿系结核：膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性；静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。 （3）慢性肾小球肾炎：有明确蛋白尿、血尿和水肿病史，双肾同时受累。 （4）全身感染性疾病：急性肾盂肾炎全身症状明显时易被误诊为其他感染性疾病。 治疗原则与预防 一般治疗：急性期注意休息，多饮水，勤排尿；反复发作者积极寻找病因，及时去除诱发因素。 抗感染治疗：急性肾盂肾炎和反复发作的膀胱炎用药前应先做尿培养及药物敏感试验。无病原学结果之前，首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，包括磺胺类、β-内酰胺类、氨基糖苷类等。
抗菌药物疗程 急性肾盂肾炎:1.首次发生者致病菌80%为大肠埃希菌，应在留取尿细菌检查标本后立即开始治疗，多采用静脉给药，72小时显效者无需换药，否则按药敏结果更改抗生素。2.治疗持续两周或更长。3.用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌转阴，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。 急性膀胱炎：80%以上为大肠埃希菌感染，绝大多数菌株对多种抗菌药物敏感。任选上述一种药物连用3天。 慢性肾盂肾炎：单纯抗菌治疗不可能有明显的效果，治疗关键是去除易感因素。急性发作时治疗原则同急性肾盂肾炎。 预防：坚持多饮水，勤排尿，避免细菌在尿路繁殖，是最有效的预防方法。 转诊1.经规范治疗仍反复发作的下尿路感染，医院进一步筛查易感因素及尿细菌学检查。2.急性肾盂肾炎全身中毒症状明显者或怀疑有尿路复杂因素者。3.临床不除外慢性肾盂肾炎的患者，医院进一步评估。
急性膀胱炎
急性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎
全身症状
无
恶心呕吐、头疼、全身酸痛
不典型
肾区叩击痛
无
有
可出现
尿路刺激征
有
有
有
体温
体温常38°
38°
低热
白细胞管型
无
有
有
菌尿
+
+
+
病程
短
短
反复发作、病程较长
慢性肾小球肾炎一、概述 简称慢性肾炎，是指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，起病方式不同，病情迁延，缓慢进展，最终发展为慢性肾衰竭的一组疾病。 肾单位：包括肾小球、肾小囊、和肾小管三部分。
肾小球：肾单元中的用于将血液过滤生成原尿的一团毛细血管丛。
二、临床表现 呈多样性，差异较大，主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延，肾功能进行性减退，最终发展至尿毒症。三、诊断 本病临床诊断需符合以下诊断指标： 蛋白尿和（或）血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者；若为单纯性蛋白尿，尿蛋白大于1g/d者，在除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，即可诊断本病。
四、鉴别诊断1.继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎等，有相应的肾外受累的表现及血清学检查异常。2.高血压肾损害既往有较长时间的高血压病史，肾小管功能（如尿浓缩功能减退、尿比重降低和夜尿增多）异常早于肾小球功能损害，尿检异常较轻（蛋白尿＜2g/d，以中、小分子蛋白为主），常伴有高血压其他靶器官损害（眼底、心脏、脑）。3.无症状性血尿和（或）蛋白尿一般无水肿、高血压和肾功能损害。4.遗传性肾炎青少年起病，有阳性家族史，可伴有耳部病变及眼底改变。5.慢性肾盂肾炎有反复发作的尿路感染史，尿细菌学检查常阳性，如B超检查或静脉肾盂造影显示双侧肾脏不对称性缩小有诊断价值。
五、治疗原则1.低盐饮食，肾功能不全者还应控制蛋白和磷的摄入量。2.积极控制血压： （1）理想的血压控制目标为/90mmHg以下（若尿蛋白大于1g/d，可以更低）。 （2）在无禁忌证的情况下，首选具有保护肾脏的药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。3.对症处理避免劳累、预防感染、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，避免使用肾毒性药物。4.如有条件行肾穿刺活检，应根据肾脏病理类型进行针对性治疗。 转诊1.首次就诊的慢性肾炎综合征患者，医院进一步筛查继发性肾炎的病因，必要时行肾穿刺活检。2.维持治疗的慢性肾炎患者，出现肾功能快速进展或严重并发症。
急性尿潴留一、概述 是指由于突然不能排尿，而导致膀胱内充满尿液的临床急症。 病因 机械性：尿道结石、尿道狭窄、尿道瓣膜、良性前列腺增生压迫尿道等 动力性：如脊髓或马尾损伤导致的神经源性膀胱功能障碍、腰椎麻醉及盆腔手术导致的膀胱排尿无力等
二、临床表现 发病突然，膀胱内充满尿液，胀痛难忍，辗转不安，有时发生从尿道溢出部分尿液的假性尿失禁，但不能减轻膀胱胀痛症状。 体检：可见耻骨上方呈半球形膨隆，按压有尿意，叩诊呈浊音。 诊断：超声检查可以明确诊断。
三、治疗 治疗原则：解除病因，恢复排尿。1.对于病因尚不明确或者梗阻一时不能解除的，应先引流膀胱尿液缓解患者痛苦。2.急诊处理可先行导尿术，是缓解急性尿潴留最简便的方法。3.尿潴留的病因短时间内不能解除的，如患良性前列腺增生等疾病的患者，可以留置导尿管持续引流一段时间后拔除。
4.如果插入导尿管困难，不宜反复强行插入，以免造成尿道损伤，加重梗阻；可以采用粗针头耻骨上穿刺吸出尿液，暂时缓解患者痛苦。具备膀胱穿刺造瘘条件的，可以在局麻下行耻骨上膀胱穿刺造瘘，持续引流尿液。5.如果导致尿潴留的梗阻不能解除，可以永久性引流尿液。
四、注意事项1.急性尿潴留进行导尿或穿刺引流尿液时，应间歇缓慢地放出尿液，以避免快速排空膀胱而导致的膀胱内压骤减，引起膀胱内大出血。2.对于永久性引流的患者，应定期进行膀胱冲洗和更换导尿管或膀胱造瘘管，以减轻感染和避免结石沉积。五、转诊1.对于导尿管插入困难者，可以先行膀胱穿刺抽吸尿液后及时转诊。2.插入导尿管的患者，在引流尿液后保留导尿管，医院做进一步的原发病诊断和治疗。
慢性肾衰竭一、概述 系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现肾功能不全发展到最终的统一性结局。目前这一概念在全球肾脏病界已被慢性肾脏病（CKD）所取代。 慢性肾脏病 定义：肾损害或肾小球滤过率＜60ml/（min·1.73m2）持续3个月以上。 肾损害：指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。 肾小球滤过率（GFR）：是指单位时间（通常为1min）内两肾生成滤液的量，正常成人在±10ml/min左右。
二、分期
分期
特征
（min·1.73m2）
1
肾损害
≥90ml
2
肾损害伴GFR轻度下降
60～89ml
3
GFR中度下降
30～59ml
4
GFR重度下降
15～29ml
5
肾衰竭
GFR＜15ml
三、病因 慢性肾衰竭（或慢性肾脏病）病因多样、复杂：我国以原发性肾小球肾炎最为多见；感染、血容量不足（出血或液体入量不足及丢失过多）、不适当药物的应用、血压增高、尿路梗阻、饮食不当等。四、临床表现1.水、电解质酸碱平衡失调 （1）水：水调节能力差。肾小管浓缩功能受损时，出现夜尿增多、低渗尿。肾小球严重受损时出现少尿； （2）钠：除非有水钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量； （3）钾：晚期多有高血钾，可出现致命的高钾血症； （4）酸碱平衡失调：代谢性酸中毒，可有严重临床表现，出现呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。
2.消化系统：早期出现食欲减退、恶心、呕吐，晚期可有消化道出血。3.心血管系统：高血压、左心室肥厚、尿毒症性心肌病、心力衰竭、心律失常，晚期患者可因冠心病而危及生命。4.血液系统：主要为贫血和出血倾向，易发生感染。5.呼吸系统：有代谢性酸中毒时呼吸深而长，出现尿毒症肺，X线胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。6.矿物质及骨代谢异常：由于排磷减少致血磷升高、血钙降低；骨骼系统表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化；可伴有骨酸痛甚至发生自发性骨折。7.神经、肌肉系统：早期出现乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状；晚期出现嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常，如“不宁腿”综合征，肌无力等症状。8.内分泌系统：体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。9.代谢紊乱：严重的蛋白质缺乏、氨基酸代谢紊乱、高脂血症。10.其他：慢性肾衰竭患者多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。
五、治疗原则 非透析疗法： （1）营养治疗：保证足够的热量摄入，以避免蛋白质的过多分解；蛋白质的摄入应采用优质低量的原则；补充水溶性维生素Ｂ族及维生素C、活性维生素D； （2）维持水、电解质平衡，纠正酸中毒：在无水、钠潴留及高血压的患者，水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右即可。对高钾血症患者，应积极处理，当血钾＞5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服；患者如有酸中毒亦应积极纠正； （3）纠正贫血：给予补充EPO以及铁剂等造血原料； （4）纠正钙、磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进：首先应控制高血磷，通过限磷饮食和磷结合剂。降低血磷后如PTH仍高可以给予活性维生素D治疗。 （5）控制高血压：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）； （6）清除体内毒性代谢产物：口服吸附剂或中药大黄等，通过肠道增加毒性代谢产物的排泄。
肾脏替代治疗：包括血液净化和肾脏移植。 适应证：①限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的进展性代谢性酸中毒；④难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；⑤尿毒症性心包炎；⑥尿毒症脑病和进展性神经病变。
转诊1.首诊肾功能不全，不能鉴别急性或慢性肾衰竭者；2.慢性肾衰竭患者短期内肾功能急剧恶化，提示可能存在某些可逆因素导致疾病快速进展；3.慢性肾衰竭患者进展到终末期肾衰，有血液净化指征者。
尿路结石一、概述 尿路结石又称尿石症，是最常见的泌尿外科疾病之一 上尿路结石 （肾结石、输尿管结石） 下尿路结石 （膀胱结石、尿道结石）
结石成分：以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐结石次之，胱氨酸结石罕见。 易发因素：年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食习惯和职业等 年龄：25～40岁之间 职业：高温作业、久坐的人员、外科医生等 饮食：动物蛋白摄入过多容易形成肾结石；营养状况差，动物蛋白摄入过少时容易形成膀胱结石
绝大多数输尿管结石是肾结石排出过程中停留或嵌顿于输尿管狭窄处所致，以输尿管下1/3处最多见；尿道结石多由于膀胱结石排出过程中嵌顿在尿道所致。
二、临床表现1.疼痛 肾结石：一般无明显症状，并发肾积水或感染时，可出现上腹或腰部钝痛或隐痛。 输尿管结石：可引起肾绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍、辗转不安，并沿输尿管走行放射至腰背部、下腹部和大腿内侧，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。2.血尿：较大结石多在剧烈活动后出现血尿，可以是肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。3.感染症状：结石伴感染时，可出现尿频、尿急、尿痛。继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。4.排尿中断和排尿困难 膀胱结石：典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿患者常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿体位后，可能恢复排尿。 尿道结石：排尿困难是尿道结石的典型症状，点滴状排尿，伴会阴部剧痛，可发生急性尿潴留。5.其他：结石导致肾功能严重受损时，也可以出现恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道症状；上尿路结石查体可以发现肾区叩击痛；引起较大肾积水时，可以在上腹部触及肾脏。
三、治疗原则 因为结石的性质、形态、大小、部位不同，以及患者个体差异等因素，尿路结石治疗方法的选择存在很大差别。1.肾绞痛 处理：解痉镇痛为主，可用阿托品、吲哚美辛、黄体酮、哌替啶等药物。2.保守治疗 适应证：直径＜0.8cm，表面光滑，无远端尿路梗阻和感染的输尿管结石。 包括：多饮水、做跳跃活动、必要时给予抗感染、解痉等药物。 中西医结合治疗效果良好。
3.体外冲击波碎石 适应证：结石直径＜2.0cm的肾结石和输尿管上段结石；主要的禁忌证包括结石远端尿路梗阻、妊娠期、出血性疾病、严重的心脑血管疾病等。4.手术治疗：目前绝大多数结石采用腔内技术治疗，而不需要开放性手术治疗 （1）输尿管镜取石术 （2）经皮肾镜取石或碎石术 （3）腹腔镜输尿管取石 （4）开放手术治疗
5.尿道结石的处理 前尿道结石：压迫结石近端尿道，阻止结石后退，经尿道口注入无菌液状石蜡，再轻轻地向尿道远端推挤、钳出结石。 后尿道结石：用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。
四、预防 大量饮水可以稀释尿液，减少晶体沉积；调节饮食结构降低结石形成危险；及时治疗引起结石的疾病。五、转诊1.上尿路结石直径≥1cm或估计保守治疗结石不能排出者；2.结石合并感染引发败血症者；3.结石复医院行结石分析或进一步检查寻找结石形成的原因。
前列腺增生一、概述 前列腺增生是良性前列腺增生的简称，是引起老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。随着男性年龄的逐渐增大，前列腺也随之增生，增大的腺体压迫尿道引起排尿困难等一系列症状。 病因：年龄增大、性激素水平失衡。
二、临床表现 前列腺增生多在50岁以后出现症状，60岁左右症状逐渐加重。前列腺增生的症状可时好时坏，症状严重程度与前列腺腺体增大程度不一定成正比，而是取决于增大的前列腺所导致的梗阻程度。1.尿频：是前列腺增生最早出现的症状，夜间更为明显，随着病情的进展尿频程度越来越严重，有时甚至会出现急迫性尿失禁。
2.排尿困难：进行性加重的排尿困难，是前列腺增生最典型的症状。表现为排尿迟缓、断续、尿线变细、射程变短、终末滴沥、排尿时间延长，排尿结束后常有尿不尽感。3.慢性尿潴留：梗阻加重到一定程度时，膀胱逼尿肌功能受损，收缩乏力，排尿终末膀胱内仍有尿液残留，称为残余尿。随着病情加重，残余尿逐渐增多，继而发生慢性尿潴留。膀胱过度充盈达到膀胱容量极限时，会有尿液不自主的从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁。4.急性尿潴留：气候变化、劳累、情绪激动、饮酒、久坐等因素，可以导致增生的前列腺充血、水肿，加重梗阻症状，而出现急性尿潴留。5.直肠指检 直肠指检是诊断前列腺疾病重要的检查方法。前列腺增生时，可以触到前列腺增大、表面光滑、界限清晰、质韧、中央沟变浅或消失，据此即可做出初步判断。如果发生前列腺癌，直肠指诊会发现前列腺形状不规则、表面不光滑、有硬结等现象。
6.其他 （1）合并尿路感染时，有尿路刺激症状出现； （2）长期尿潴留可以导致膀胱结石形成； （3）长期严重梗阻最终导致肾功能受损害； （4）长期排尿困难导致腹压增高，可以并发腹股沟疝、内痔、脱肛等疾病。
三、治疗原则 （一）观察等待 对于梗阻症状较轻，不影响生活与睡眠的患者，一般不需要治疗，可以观察等待，定期随访。 （二）药物治疗1.抑制前列腺腺体增生药物：非那雄胺、花粉制剂等。2.解除前列腺平滑肌痉挛药物：特拉唑嗪、索罗辛等。 （三）手术治疗 对于症状严重、存在明显梗阻或有并发症者，应选择手术治疗。经尿道前列腺切除术是目前最常用、最有效的手术方式，适合于绝大多数前列腺增生患者，被称为前列腺增生治疗的金标准。 其它手术疗法如前列腺扩张术、射频消融治疗等，疗效均不确切。
痛经
一、概述 痛经为最常见的妇科症状之一，指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量者。 原发性痛经：指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经90%以上；子宫内膜前列腺素（PGF2α）含量升高可造成痛经，可引起子宫平滑肌过强收缩，血管痉挛，造成子宫缺血、乏氧状态而出现痛经。 继发性痛经：指由盆腔器质性疾病引起的痛经。
二、临床表现1.原发性痛经在青春期多见，常在初潮后1～2年内发病。2.疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2～3日后缓解。疼痛常呈痉挛性，位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。3.可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗。4.妇科检查无异常发现。
三、诊断 根据月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断。 鉴别诊断：需与子宫内膜异位症、子宫肌腺病、盆腔炎性疾病引起的继发性痛经相鉴别。
四、治疗原则 原发性痛经的治疗，主要是对症治疗，以止痛，镇静为主，近年来都采用综合治疗包括精神疏导，中药、西药与针灸治疗。1.一般治疗 （1）重视心理治疗，消除紧张和顾虑。 （2）足够的休息和睡眠，规律而适度的锻炼，戒烟。 （3）疼痛不能忍受时辅以药物治疗。
2.药物治疗 （1）前列腺素合成酶抑制剂：常用的药物有布洛芬、酮洛芬、甲氯芬那酸、双氯芬酸钠等。 （2）口服避孕药适用于要求避孕的痛经妇女，有效率达90%以上。
异位妊娠
一、概述 孕卵在子宫腔外着床称为异位妊娠,俗称“宫外孕”。好发部位：以输卵管妊娠最常见 病因：输卵管管腔或周围的炎症，是异位妊娠的主要原因；炎症会引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠。
二、临床表现 （一）症状1.停经：多有6～8周停经史；有25%患者无明显停经史；2.阴道出血：常表现为短暂停经后不规则阴道流血，色暗红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3.腹痛：95%以上的输卵管妊娠的患者以腹痛为主诉就诊。流产或破裂前无腹痛或表现为下腹一侧隐痛或胀痛，破裂时突感患侧下腹部撕裂样剧痛，持续性或阵发性，血液积聚于子宫直肠陷凹出现肛门坠胀感。出血多时全腹疼痛，恶心，呕吐。4.晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。表现为面色苍白，四肢厥冷，脉速细弱，血压下降。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
（二）体征1.出现流产或破裂时有下列体征： 出血量不多时患侧下腹明显压痛，反跳痛，轻度肌紧张。 出血多时可出现腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛，压痛以患侧输卵管处为甚；移动性浊音阳性；严重者贫血貌，出现休克表现，如面色苍白，四肢厥冷，脉速细弱，血压下降等。2.盆腔体征：妇科检查可见阴道少量血液，后穹隆饱满，触痛；宫颈举痛或者摇摆痛明显；子宫略增大变软，内出血多时子宫有漂浮感；子宫后方或患侧附件区增厚压痛或可扪及边界不清的压痛包块。
三、诊断1.血β-HCG测定：是目前早期诊断异位妊娠的重要方法；异位妊娠时一般较正常妊娠时血HCG低。2.超声诊断：B超检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B超检查准确性更高。有时宫腔内出现假孕囊，易误诊为宫内孕；可结合HCG测定情况综合判定。3.腹腔镜检查：视为异位妊娠诊断的金标准，并且可以在确诊的情况下起到治疗的作用——多数的输卵管妊娠可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入。4.诊断性刮宫：在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查；异位妊娠可见蜕膜组织，伴或不伴绒毛组织。 诊刮见到绒毛——宫内妊娠 诊刮未见绒毛——异位妊娠5.后穹隆穿刺或腹腔穿刺：后穹隆穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，适用于疑有腹腔内出血；若抽出血液放置后不凝固，证明有血性腹水存在；若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断；对于腹部明显膨隆，移动性浊音阳性者可直接行腹腔穿刺。
四、鉴别诊断1.早期妊娠流产：有停经史，HCG测定阳性，但腹痛为下腹中央阵发性疼痛，妇科检查宫口可开大或有组织堵塞，附件区无包块，无压痛；B超检查宫内可探及妊娠囊，宫旁无异常。2.卵巢黄体破裂：疼痛性质及下腹查体同异位妊娠，但患者无停经史，发作时间在黄体期，HCG测定阴性可做出鉴别。3.卵巢囊肿蒂扭转：表现为一侧附件区的突发剧痛，无阴道流血，无停经史，查体患侧附件区可扪及包块，界清，触痛明显；B超及HCG测定可帮助鉴别。4.急性阑尾炎：典型者表现为转移性右下腹疼痛，伴发热，血象明显升高；无停经史，HCG测定阴性，B超附件区无包块可鉴别。
五、转诊1.有明显内出血的患者，立即开通静脉通道，给予快速输液的同时快速就近医院。2.对诊断明确，没有内出血征象的患医院住院治疗，并告知转诊过程中的注意事项，如要避免剧烈活动、家属陪同等。3.对症状轻微、可疑异位妊娠，又没条件明确诊医院尽早明确诊断，以免贻误病情。
阴道炎
滴虫阴道炎一、概述 滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫引起。 滴虫属厌氧性寄生虫，适宜在温度为25～40℃，pH为5.2～6.6的潮湿环境中生长。月经后阴道pH接近中性，隐藏在宫颈、尿道旁腺体及阴道皱襞中的滴虫常得以繁殖，故月经后易发病。 传播途径1.经性生活直接传播，是主要的传播方式；2.间接传播，经由公共浴池、浴盆、游泳池、坐便器、污染的器械及敷料等传播。
二、临床表现1.阴道分泌物增多：稀薄脓性、泡沫状、有臭味；2.外阴瘙痒：主要为阴道口及外阴；3.泌尿系统感染：若合并尿道感染，可有尿频、尿痛、尿急甚至血尿；4.体检：阴道黏膜充血，严重者常有散在出血点，后穹隆白带增多，呈灰黄色泡沫状稀薄液体或黄绿色脓性分泌物。三、诊断 典型病例容易诊断，阴道分泌物悬滴法检查找到滴虫即可确诊。四、治疗原则1.全身用药：首选甲硝唑或替硝唑，甲硝唑能通过乳汁排泄，因此哺乳期用药期间及用药后24小时之内不宜哺乳；2.性伴侣同时治疗：性伴侣应同时治疗，治愈前应避免无保护性交；3.妊娠期滴虫阴道炎：治疗用药方法同上，用甲硝唑前最好取得患者及其家属的知情同意；4.疗程：治疗后检查滴虫阴性时，应于下次月经后继续治疗一个疗程，方法同前，以巩固疗效。
外阴阴道假丝酵母菌病一、概述 外阴阴道假丝酵母菌曾称外阴道念珠菌病，是由假丝酵母菌引起的常见外阴道炎症； 致病菌：80～90%的病原体为白假丝酵母菌。二、传染途径内源性传染：为主要传染途径，假丝酵母菌可寄生于阴道、口腔、肠道，这三个部位的白假丝酵母菌可互相传染。 性交传染：少见。 通过污物间接传染：极少见。
三、临床表现 症状：该病主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不安，异常痛苦；可伴有尿频、尿痛、性交痛；急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。 妇科检查：见阴道黏膜充血、水肿，有白色膜状物黏附时，擦去后露出红肿黏膜面，有时可见膜下黏膜糜烂及浅表溃疡。四、诊断 根据典型的临床表现不难诊断，取少许阴道分泌物，放于盛有10%氢氧化钾玻片上，若在光镜下找到芽胞和假菌丝即可确诊。
五、治疗原则1.消除诱因：若有糖尿病应给予积极治疗，及时停用广谱抗生素、雌激素及糖皮质激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。2.单纯性外阴阴道假丝酵母菌病的治疗以局部短疗程抗真菌药物为主。 （1）局部用药：可选用下列药物放于阴道内。咪康唑栓剂，每晚1粒（mg），连用7日；克霉唑栓剂，每晚1粒（mg），连用7日；制霉菌素栓剂，每晚1粒（10万U），连用10～14日。 （2）全身用药：对不能耐受局部用药者、未婚妇女及不愿采用局部用药者，可选用口服药物；常用药物：氟康唑mg，顿服。3.复杂性外阴阴道假丝酵母菌病的治疗 严重外阴阴道假丝酵母菌病应延长治疗时间；复发性外阴阴道假丝酵母菌病，抗真菌治疗分为初始治疗及维持治疗； 维持治疗：口服氟康唑mg，每周1次，连续6个月。4.注意事项：妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病以局部治疗为主，忌口服唑类药物；无需对性伴侣进行常规治疗，对有症状男性应进行假丝酵母菌检查及治疗，以预防女性重复感染。
细菌性阴道病一、概述 细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。细菌性阴道病时，正常阴道内乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖，以厌氧菌、加德纳尔菌居多。二、诊断 下列4项条件中3项阳性者，即可临床诊断为细菌性阴道病。1.检出线索细胞：线索细胞即脱落的阴道表层细胞，边缘黏附大量的颗粒状物，细胞边缘不清或呈锯齿形，这些颗粒状物主要是加德纳尔菌；2.氨臭味试验阳性：分泌物滴入10%氢氧化钾1～2滴，闻到有鱼腥样臭味。3.阴道pH＞4.5（pH多为5.0～5.5）。4.均质、稀薄的阴道分泌物。
三、治疗原则1.全身用药： 首选甲硝唑mg口服，每日2～3次，连服7日，或单次口服2g，甲硝唑单次口服不如连用7日效果好。 次选克林霉素mg，每日2次，连服7日。2.局部用药：甲硝唑阴道泡腾片mg，每晚1次，连用7日，或2%克林霉素软膏涂搽阴道，每晚1次，连用7日。3.妊娠期细菌性阴道病：治疗方法同上。
萎缩性阴道炎一、概述 萎缩性阴道炎常见于绝经后的老年妇女（又称老年性阴道炎），也可见于产后闭经、药物假绝经治疗的妇女以及卵巢早衰患者、卵巢切除者。发病机制雌激素水平降低，阴道黏膜变薄、萎缩，上皮细胞内糖原减少，阴道pH升高，阴道黏膜抵抗力降低，致病菌容易侵入生长繁殖而引起阴道炎。二、诊断 病史：绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史、药物性闭经史等； 临床表现：阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物呈黄水样，严重时呈脓性，可带有淡血性。 体检：阴道黏膜萎缩，有充血，红肿面常有散在点状出血，有时见浅表溃疡。 检查：阴道分泌物检查，显微镜下见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌。
三、治疗原则补充雌激素，增加阴道抵抗力，抑制细菌生长。 针对病因治疗：适当补充少量雌激素，可局部给药（雌三醇软膏），也可全身给药（口服戊酸雌二醇） 抗生素治疗：甲硝唑栓mg或诺氟沙星栓，放于阴道深部；
滴虫阴道炎
外阴阴道假丝酵母菌病
细菌性阴道病
萎缩性阴道炎
外阴瘙痒
轻度
重度
无或轻度
灼热、瘙痒
分泌物
稀薄脓性、泡沫状、有臭味
白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样
均质、稀薄、鱼腥样臭味
黄水样、严重时呈脓性
显微镜检
阴道毛滴虫
芽胞和假菌丝
线索细胞
基底层细胞及白细胞
治疗
全身：甲硝唑、替硝唑
全身和局部：唑类药物
全身：甲硝唑局部：甲硝唑栓
全身或局部用雌激素局部抗生素
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